Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

 
 

Presentación del caso clínico

Dr. Fabricio Racca
 

Enfermedad actual: Comienza tres años previos al ingreso con tumoración indolora en cara anterior del cuello. De 2 meses de evolución refiere exacerbación de su disnea habitual (grado I), haciéndose de grado IV.

Antecedentes Personales:

– Desocupado hace 16 años.

– Ex tabaquista de 22 paquetes/año.

– Niega alcoholismo y drogas de abuso.

– Niega pérdida de peso.

– Registros aislados  de hiperglicemia en internaciones previas.

– Poliglobulia en estudio, con realización de 2 sangrías terapéuticas.

Medicación:

– digoxina 0,25 mg/dia

– espironolactona 100 mg/dia

– torsemida 20 mg/dia

– enalapril 2,5 mg/12 hs

– metimazol 15 mg/dia

– alprazolan 2 mg/dia

– imipramina 10 mg/día

– anticoagulación con acenocumarol desde el diagnóstico de fibrilación auricular hasta hace 2 meses, que suspende por episodios aislados de epistaxis.

Metodologia diagnóstica ambulatoria:

  – Primer ecografía de glándula tiroides (marzo 2006) que informa parénquima muy heterogéneo, con áreas hiperecogénicas en ambos lóbulos.

  –  centellografía tiroidea (abril 2006), con curva de captación en la primer hora del 7% y en 24 horas de 15% (fijación heterogénea del trazador).

  – Primera determinación de hormonas tiroideas (noviembre 2006) T3: 420 ng/dL, T4 total: 19,1ug/dL, TSH: 0,01 uUI/mL y T4 libre: 3,94 ng/dL.

  – Segunda ecografía de glándula tiroides (abril 2007), aumentada de tamaño, con parénquima heterogéneo multinodular mixto sólido quístico.

  – Ecografía abdominal (abril 2007), colección de líquido de grado moderado – severo en cavidad pleural derecha.

  – Segunda determinación de hormonas tiroideas (abril 2007) de T3: 159 ng/dl, T4 total: 8,3 ug/dl y T4 libre: 1,38 ng/dL.

  – Rx tórax frente (abril 2007) previa evacuación de líquido pleural, con radioopacidad total del hemitórax derecho con desplazamiento de la vía aérea y luego, post evacuación, radioopacidad del 75% con leve desplazamiento de la via aérea.

  – Punción aspirativa con aguja fina (PAAF) (mayo 2007), informa hallazgo citopatológico compatible con tiroiditis subaguda tipo De Quervain.

   – Punción pleural (julio 2007) con análisis citológico: negativo.

   – TC de Tórax (julio 2007): glándula tiróides aumentada de tamaño y de densidad heterogénea a predomínio del lóbulo izquierdo. Pérdida del volumen de pulmón derecho por importante derrame pleural.

   – Tercera determinación de hormonas tiroideas (julio 2007): T3: 124 ng/dL, T4 libre: 0,64 ng/dL.

Examen físico:

Paciente vigil, orientado en persona,  tiempo y espacio, que impresiona moderadamente enfermo.

Signos vitales: PA 90/70 mmHg,  FC 71 lpm (irregular),  FR 24 rpm,  Tº 36,7° C.

Cabeza:

·          Ojos: Conjuntivas rosadas y escleras levemente ictéricas.

Cuello: presenta bocio multinodular de consistencia duro-elástica con circulación colateral y eritema en dicha zona.

 Ingurgitación yugular izquierda 5/6 con colapso parcial y derecha de 4/6 con colapso completo.

Tórax: ginecomastia bilateral leve sin presencia de nódulos ni evidencia de secreción por el pezón.

Ap. Cardiovascular: ritmo  irregular con R1 y R2 hipofonéticos.

Ap. Respiratorio: disminución del murmullo vesicular bilateral a predominio derecho, con matidez a la percusión y escasos rales crepitantes basales en hemitórax izquierdo.

Miembros: coloración eritematosa en  cara dorsal de ambas manos con disminución de la temperatura en dicha zona.

Estudios complementarios:

Laboratorio:

6  días previos al ingreso

Ingreso

Día 2

 Día 4

Día 5

Hemoglobina g/dL

18,7

17,3

16,4

15,6

Hematocrito %

58

47

47

45

Glóbulos Blancos / mm3

14.400

12.880

12.500

13.300

Plaquetas / mm3

274.000

219.000

202.000

Eritrosedimentación  mm/1 h

3

Glicemia mg/dL

172

128

187

84

93

Urea mg/dL

64

63

31

31

Creatinina mg/dL

1

1,26

0,7

1,1

Bilirrubina total mg/dL

0,87

1,13

Bilirrubina directa mg/dL

0,10

0,40

Bilirrubina indirecta mg/dL

0,77

0,73

GOT (AST)UI /L

41

81

GPT (ALT)UI/L

47

43

Fosfatasa alcalina UI/L

1059

834

768

713

GGT UI/L

106

86

71

LDH UI/L

841

355

CPK UI/L

34

31

Natremia mEq/L

129

146

130

130

Potasemia mEq/L

4,2

5

4,6

4,6

Proteínas totales g/dL

  8

8

7,2

Albúmina sérica g/dL

3,6

3,2

Tiempo de Protrombina seg.

14

20

19,6

KPTT seg.

40

30

Orina Completa (Día 1): amarillo límpida, densidad: 1026, pH: 6, indicios de proteínas, urobilinas: trazas, hemoglobina: trazas. Sedimento: hematíes aislados, regular cantidad de leucocitos, escasas células epiteliales. Resto sin alteraciones.

EAB

Día 1

Día 2

pH

7.45

7.46

pCO2 mmhg

35

31

pO2 mmHg

69

75

EB mmol/L

0,4

-0,6

HCO3 st mmol/l

24,7

23,8

HCO3 r mmol/l

24

22

SaO2 %

94

96

Electrocardiograma: ritmo irregular compatible con fibrilación auricular.

Estudios por Imágenes:

1.       Radiografía de tórax

a.       Incidencia frente: aumento del índice cardiotorácico,  radioopacidad en hemitórax derecho, compatible con derrame pleural moderado, con colapso pulmonar limitado a región apical.

Frotis de sangre periférica: hematocrito: 56%, glóbulos blancos: 8.000/mm3, plaquetas: 250.000/mm3

Cito-físico-químico de líquido pleural: aspecto pre centrifugado: líquido hemorrágico, post centrifugado: sobrenadante amarillo límpido con botón hemático, glucosa 2 g/L, proteínas 50 g/L, LDH: 285UI/L, pH: 7,35 Rivalta: (+), Sedimento: abundantes hematíes y escasos leucocitos.

Dosaje de hormonas tiroideas:

TSH: 0,08 uUI/mL

T3: 1,25 ng/mL

T4 libre: 0,66 ng/dL

Estudios Serológicos:

          Ac. Anti T. Cruzi – Chagas (ELISA): No reactivo.

  Ac. Anti T. Cruzi – Chagas (HAI): No reactivo.

Laboratorio Inmunológico tiroideo:

·          Ac. Anti microsomales: positivo. Título: 1/1.638.400

·          Ac. Anti tiroglobulina: positivo. Título: 1/1.024.00

·          Ac. Anti peroxidasa: 1000 U/ml Negativo  

Tomografía computada de cuello, tórax  sin contraste.

Se evidencia marcado aumento de tamaño de la glándula tiroides, parénquima heterogéneo con imágenes nodulares hipodensas de límites netos.

A nivel torácico se evidencia engrosamiento pleural focal a nivel del lóbulo superior, se acompaña de hidroneumotórax con colapso del parénquima adyacente.

Presencia de áreas heterogéneas en el interior del derrame pleural a nivel basal que por su densidad podrían traducir componente hemático.

Punción biopsia pleural: sin hallazgos específicos.

Evolución:

Actualmente cursa su 5to día de internación en sala general para control, estudio, diagnóstico y tratamiento.

Pendiente:

·          2da punción biopsia pleural

·          Determinación de hormonas tiroideas