Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Discusión del caso clínico

Dr. Juan Carlos Ronco

Se discute el caso de un paciente varón, joven, con hepatopatía crónica de probable etiología alcohólica, clase B de la clasificación de Child-Pugh, con hipertensión portal, que cursa internación por presunta neumonía. Por este motivo recibió betalactámicos, agregando oliguria, alteración de la función renal, proteinuria en rango nefrótico, con criterios de diálisis de urgencia.

Presentó en el sedimento urinario campo cubierto de leucocitos, en la ecografía renal, riñones aumentados de tamaño. Se constata una peritonitis bacteriana espontánea (PBE).

Las preguntas que surgen del análisis del caso, son las siguientes:

¿Tiene el paciente una única enfermedad que explica todo los hallazgos?

¿Cuál es la causa del síndrome nefrótico?

¿Cuál es la causa de la insuficiencia renal?

En los adultos aproximadamente el 30% presenta una enfermedad sistémica como diabetes melitus, amiloidosis o lupus eritematoso sistémico (LES). El resto de los casos se deben usualmente a enfermedades glomerulares primarias como enfermedad de cambios mínimos (ECM), glomeruloesclerosis focal y segmentaría (GEFS), glomerulopatía membranosa (NM) y glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP). En pacientes no diabéticos adultos la NM y la GEFS son las causas más frecuentes de síndrome nefrotico.

La glomerulopatía membranosa (NM) se caracteriza por un engrosamiento difuso de la membrana basal glomerular (MBG), sin signos de inflamación ni proliferación celular. Presenta depósitos epiteliales de IgG, C3 y los componentes finales del complemento (C5 a C9). Es más frecuentemente idiopática aunque puede ser inducida por una variedad de causas identificables o estar asociada a otra enfermedad renal. Se ha propuesto que la forma idiopática es inducida por auto anticuerpos dirigidos contra antígenos en el espacio subepitelial. La presencia de depósitos densos mesangiales y subendoteliales es más sugestivo de formas secundarias a antígenos circulantes o inmunocomplejos como en la nefritis lúpica, la producida por el virus de la hepatitis B (HBV), o NM producida por toxicidad a fármacos.

·          Neoplasias: En un 5-10% de los casos puede ser secundaria a una enfermedad maligna subyacente generalmente un tumor sólido. El riesgo comienza a aumentar por encima de los 50 años. Cuando la NM es secundaria a tumores, este ha sido diagnosticado o es clínicamente evidente. La incidencia de tumor oculto es menor al 2%.

·          10-20% de los casos de LES presentan una NM. Pueden presentar solo compromiso renal sin otro síntoma o incluso sin serología, pero estas alteraciones suelen aparecer con el transcurso de la enfermedad. El diagnostico puede hacerse con la biopsia. En nuestro paciente no contamos con evidencias clínicas ni analíticas que avalen este diagnóstico.

·          Drogas: Particularmente penicilaminas (7% de los pacientes tratados) y menos frecuentemente las sales de oro. Los antiinflamatorios no esteroides (AINE) pueden producir síndrome nefrótico por MN, principalmente el diclofenac, pero probablemente cualquier AINE pueda estar involucrado. Un informe sugiere que la NM inducida por AINE es mucho más común que lo previamente pensado. Este diagnóstico es por exclusión, y es muy probable si se reúnen los siguientes datos :

·              Sin otra causa aparente

·                Resolución de la proteinuria en semanas o meses de suspendido el fármaco

·                Falta de recurrencia de la proteinuria

·          Otras causas menos comunes: incluyen la sífilis congénita y secundaria, HBV, HCV, en este caso existen  serología negativa para estas patologías. 

GEFS: actualmente es la glomerulopatía primaria que más comúnmente lleva a insuficiencia renal crónica (IRC). La lesión morfológica es la esclerosis e hialinosis de porciones (focal) de menos de la mitad de los glomérulos (segmentaria). Existe una forma primaria o idiopática y formas secundarias a la heroína o secundaria a pérdida de nefronas de cualquier causa (reflujo vesicoureteral, nefropatía por analgésicos, infección por VIH, rechazo crónico del injerto renal, agenesia renal unilateral y nefrectomía parcial, etc.)

Amiloidosis renal: La afección renal en el contexto de las amiloidosis sistémicas es prácticamente constante. La afección glomerular es la más frecuente, y suele cursar con proteinuria intensa, no selectiva y desarrollo de síndrome nefrótico. La afección vascular es frecuente en el contexto de la amiloidosis renal, generalmente acompañando a la afección glomerular condicionando una alteración funcional que comporta una mayor sensibilidad renal a las alteraciones hemodinámicas, siendo los riñones amiloidóticos mucho más susceptibles de desarrollar necrosis tubular aguda en el contexto de cuadros de hipoperfusión renal. Existen dos formas de amiloidosis: primaria o asociada a cadenas ligeras (AL) y secundaria o amiloide asociada (AA) que se ve en pacientes con enfermedades crónicas inflamatorias. La lesión histológica característica de la amiloidosis renal consiste en depósitos de sustancia amiloide predominantemente en glomérulos, con la presencia de un material amorfo, hialino, inicialmente mesangial y posteriormente en la pared de los capilares glomerulares con las características tintoriales específicas de la sustancia amiloide. El estudio ecográfico muestra típicamente en la amiloidosis renal la existencia de riñones de tamaño normal o aumentado, incluso en presencia de insuficiencia renal avanzada, con aumento en la ecogenicidad cortical. El diagnóstico de la amiloidosis renal se basa en la sospecha clínica, confirmándose mediante la punción biopsia renal (PBR). La biopsia aspirativa de grasa abdominal subcutánea se puede utilizar como técnica de cribado de la amiloidosis sistémica, pudiendo evitarse la punción biopsia renal (PBR), la cual tiene en esta patología mayor riesgo de sangrado.  En nuestro paciente no existen evidencias de enfermedades inflamatorias crónicas ni otros datos que nos orienten al diagnostico por lo que lo creo poco probable.

La insuficiencia renal aguda en el síndrome nefrotico

La presencia de insuficiencia renal aguda (IRA) en el síndrome nefrotico puede ser debido a episodios de hipovolemia, especialmente en situaciones de hipoalbuminemia grave y/o tras un tratamiento intenso con diuréticos. En estas circunstancias el volumen plasmático efectivo y, por tanto, la perfusión renal se encuentran muy descendidos, pudiendo producirse una necrosis tubular aguda de origen isquémico que suele ser reversible. El riesgo de insuficiencia renal aguda se acentúa por la administración de AINE, al inhibir la vasodilatación dependiente de prostaglandinas que tiende a mantener el flujo plasmático renal en situaciones de contracción de volumen. Los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) en situaciones de hipovolemia pueden precipitar, igualmente, una insuficiencia renal prerrenal. Otras causas de insuficiencia renal serían secundarias a reacciones de hipersensibilidad medicamentosa, sobre todo por diuréticos, que originan un cuadro de nefritis intersticial, o a trombosis bilateral de las venas renales o a situaciones de sepsis.

IRA perenal: puede aparecer en cualquier enfermedad que curse con hipovolemia, bajo gasto cardíaco, vasodilatación periférica o vasoconstricción intrarrenal que originen una mala perfusión renal. El parénquima renal mantiene su integridad, y la recuperación del flujo sanguíneo renal (FSR) se acompaña de la normalización de la función renal. La administración de algunos fármacos, como inhibidores de las prostaglandinas renales o de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA), puede alterar los mecanismos de autorregulación renal e inducir IRA. Es el diagnostico diferencial de la NTA isquémica y puede ser diferenciado con un análisis de orina y mediciones seriadas de urea y creatinina séricas. El gold standard es la recuperación de la función renal con el aporte de líquidos dentro de las 24 a 72 hs. Generalmente presentan volumen urinario bajo, orinas concentradas con osmolalidad urinaria alta (> 500 mOsmol/Kg), concentración de sodio urinario baja (