Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario
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Presentación del caso clínico
Dr. Martín Ferrado
Fecha de ingreso: 31/05/2006.
Motivo de consulta: Fiebre y dolor en hipocondrio derecho.
Enfermedad actual:
Comienza 3 meses antes de la consulta con episodios de dolor en hipocondrio derecho que aumenta progresivamente en intensidad, acompañado de vómitos, inicialmente post-ingesta luego espontáneos y biliosos, y sensación febril.
Por dicho cuadro es internada en dos oportunidades donde se realizan diversos estudios (estudios de laboratorio e imágenes) y debido a la persistencia del cuadro es derivada a nuestro hospital.
Antecedentes:
· Hepatitis viral (HVB) a los 11 años de edad.
· Preeclampsia a los 21 años.
· Internación en otro nosocomio desde el 15/05/06 al 30/05/06. En ésta, presenta episodios febriles con exacerbación del cuadro abdominal en dos oportunidades. Se realizan:
o Ecografía Abdominal (15/05) que informa: barro biliar con vía biliar sin dilatación;
o RMI abdominal con colangiografía (24/05) que informa pequeña imagen hepática subcapsular lateral y posterior en segmento lV, vía biliar sin dilatación con irregularidad del calibre intrahepática central y barro biliar en la vesícula; a nivel del hiato de Winslow una imagen hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 y adenomegalias paraaórticas izquierdas y hacia la cadena iliaca izquierda.
o Anticuerpos anti-nucleo (FAN) y Anticuerpos antimitocondriales negativos; serología para VHA, VHB y VHC negativos; CEA y Alfa feto proteínas dentro de parámetros normales y CA 19-9: 44,6 UI/l (Normal: hasta 35).
o Cultivos de sangre (2) negativos.
o Colon por enema: recto de calibre reducido.
o Laboratorio 15/05/06 y 22/05/06 (ver tabla de laboratorio)
· Apendicetomía.
· Etilismo y tabaquismo: niega.
Examen físico:
Vigil, orientada en tiempo, espacio y persona. Impresiona moderadamente enferma.
Signos vitales:
· Presión arterial: 110/80 mmHg.
· Frecuencia cardíaca: 148 latidos/minutos.
· Frecuencia respiratoria: 28 ciclos/minutos.
· Temperatura: 36,4º C.
Cabeza y cuello: Conjuntivas rosadas, escleras ictéricas, pupila izquierda midriática ambas reactivas; piezas dentarias faltantes.
Aparato cardiovascular: Ruidos hiperfonéticos, sin R3 ni R4 ni soplos.
Abdomen: plano, blando, depresible y doloroso a la palpación en hipocondrio derecho, con defensa. Cicatriz en punto de Mc Burney.
Neurológico: Impresiona paresia facial izquierda, con anisocoria y midriasis izquierda reactiva.
Exámenes complementarios
Laboratorio:
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Determinación |
08/04 |
15/04 |
22/05 |
31/05 |
01/06 |
02/06 |
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Hematocrito (%) |
33 |
38 |
35 |
28 |
27,5 |
24,5 |
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Hemoglobina (g/dl) |
12,2 |
11,6 |
12,1 |
9,3 |
8,2 |
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Glóbulos rojos (/mm3) |
4350000 |
3360000 |
2990000 |
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Glóbulos Blancos (/mm3) |
3800 |
4200 |
6500 |
4700 |
2680 |
2080 |
|
En cayados (%) |
0 |
0 |
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|
Segmentados (%) |
66 |
65 |
75 |
68 |
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|
Eosinófilos (%) |
0 |
0 |
1 |
5 |
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|
Basófilos (%) |
0 |
0 |
0 |
2 |
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|
Linfocitos (%) |
30 |
34 |
20 |
20 |
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|
Monocitos (%) |
4 |
1 |
4 |
5 |
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|
Plaquetas (mm3) |
116000 |
105000 |
70000 |
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|
Glicemia (mg/dl) |
82 |
88 |
90 |
98 |
97 |
|
|
Uremia (mg/dl) |
34 |
48 |
48 |
47 |
38 |
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Creatininemia (mg/dl) |
0,99 |
0,94 |
0,93 |
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|
VES (mm / 1° hora) |
36 |
20 |
||||
|
Natremia (mEq/l) |
136 |
129 |
132 |
136 |
135 |
132 |
|
Potasemia (mEq/l) |
3,9 |
3,6 |
4,4 |
4,4 |
3,56 |
4,1 |
|
Calcemia (mg/dl) |
8,1 |
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|
ASAT (UI/ L) |
105 |
80 |
95 |
60 |
75 |
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|
ALAT (UI/ L) |
164 |
94 |
125 |
83 |
74 |
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|
5 nucleotidasa (UI/L) |
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GGT (UI/ L) |
191 |
Falta react. |
299 |
231 |
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Fosfatasa Alcalina (UI/ L) |
1000 |
1520 |
2197 |
1618 |
1123 |
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|
Colinesterasa (UI/ L) |
||||||
|
Bilirrubina total (mg/dl) |
0,85 |
0,7 |
0,7 |
2,77 |
3,04 |
4,05 |
|
Bilirrubina directa (mg/dl) |
0,1 |
0,3 |
0,3 |
1,54 |
2 |
2,97 |
|
Proteínas totales (g/dl) |
7,3 |
6,1 |
||||
|
Albúmina (g/dl) |
3 |
2,9 |
2,3 |
|||
|
Lactico deshidrogenasa (UI/ L) |
720 |
496 |
567 |
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|
Creatin fosfoquinasa (UI/L) |
36 |
|||||
|
T. de protrombina (seg) |
13 (85%) |
13 (85%) |
14 (75%) |
15,3 (62%) |
16,9 (69%) |
21,6 (29%) |
|
KPTT (Segundos) |
32 |
32 |
45 |
28 |
30 |
37 |
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Amilasemia |
66 |
25 |
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Colesterol |
175 |
Estado
Acido – Base (FiO2 21 %):12/02/06
pH: 7,466
pCO2:21,3 mmHg
pO2: 100,9 mmHg.
Exceso de Base: -6,1 mmol/l.
Bicarbonato: 15 mmol/l.
Porcentaje de saturación: 98 %.
Orina completa:
Color: Anaranjado límpido.
pH : 6.
Densidad: 1030.
Proteínas: trazas.
Hematíes: regular cantidad.
Urobilinas: ++.
Leucocitos: regular cantidad.
Piocitos: no se observan.
Abundante mucus. Regular cantidad de cristales de uratos amorfos.
Radiografía de tórax de frente:
Normal.
Ecografía abdominal (1/06/06):
Hígado: aumentado de tamaño, superficie lisa, estructura homogénea con franco incremento difuso de la ecogenicidad compatible con esteatosis u otro tipo de hepatopatía crónica. No se observa MOE.
Vesícula: paredes delgadas, con cúmulos de barro biliar en su interior que se movilizan con los cambios de posición del paciente. Sin litiasis.
Vía biliar: Colédoco que no supera el calibre máximo de lo normal (5 mm de diámetro).
No se observa ascitis.
Resto normal.
Evolución:
Al ingreso el cuadro se interpreta como una posible colangitis, comenzando tratamiento con ciprofloxacina y ornidazol, previa toma de hemocultivos y urocultivo (negativos hasta el momento).
Tras 48 hs de tratamiento la paciente se torna afebril con mejoría de los parámetros de respuesta inflamatoria sistémica, permaneciendo sin registros febriles desde el 02/06/06.
Estudios pendientes:
· Cultivos bacteriológicos definitivos.
· Ecocardiograma.
· Laboratorio inmunológico.
· Colangiografía retrógrada endoscópica (CPER).
· Colangio-RMI.
· Serología: VHB, VHC, VIH.