Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico

Dra. Andrea Ripolone
 

Fecha de ingreso: 24 de agosto de 2006

Motivo de consulta: deposiciones acuosas.

Enfermedad actual:

Comienza 2 años previos al ingreso con episodios de deposiciones acuosas en número de 2 a 3 por día, espesas, pastosas, amarillentas y con grumos, de 2 a 3 semanas de duración, 2 a 3 veces en el año, tanto diurnas como nocturnas. Del mismo tiempo de evolución refiere astenia y pérdida de peso de 30 Kg, que se acentúa en la última semana (5 Kg), con apetito conservado.

De 8 meses de evolución refiere exacerbación en la frecuencia de las deposiciones, haciéndose diarias, en número de 3 a 4 por día, de las mismas características que las previas, agregando  6 meses previos al ingreso dolor abdominal intermitente, de tipo cólico, localizado en hipogastrio, sin irradiación, de intensidad 7/10 que cede con las deposiciones. Por este cuadro consulta de forma ambulatoria. Se solicita análisis de anticuerpos antiendomisio y antigliadina que resultan positivos.

Por este cuadro se decide su internación para estudio.

Antecedentes personales:

–          Diabetes mellitus (DM) insulinodependente diagnosticado hace 11 años en tratamiento actual con Insulina NPH porcina 10 UI pre-desayuno y 10 UI pre-cena.

–          Drogadicción inhalatoria. Abandona el hábito hace 11 años.

–          Internaciones previas: 1) Cetoacidosis diabética en 1995; 2) Neumonía en 2003

–          Antecedentes traumatológicos: Fractura 1° dedo pie derecho hace 30 años. Fractura muñeca izquierda hace 25 años. Fractura codo izquierdo hace 4 años con colocación de osteosíntesis.

Examen físico:

–  Impresión general: vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Impresiona moderadamente enfermo y adelgazado.

–  Signos vitales:

–          Presión arterial : 85/60 mm/Hg

–          Temperatura: 36 °C

–          Frecuencia cardíaca: 96 latidos/minuto.

–          Frecuencia respiratoria: 20 ciclos/minuto.

–          Peso: 41 Kg Talla : 1.76 mts.

–    Abdomen : excavado, BDI, borde inferior hepático a 1 cm. por debajo del reborde costal, RHA conservados.

–    Genitales: balanopostitis y secreción purulenta por meato.

–    Examen proctológico: sin lesiones perianales, mucosa lisa y deslizable, esfínter tónico, ampolla vacía. Se palpa nodularidad en cara posterior de recto. Próstata de tamaño ligeramente aumentado, indolora.

Estudios complementarios:

Laboratorio general

	24/08
Hematocrito %	32,3
Hemoglobina g/dl	11,8
Leucocitos mm3	7440
Plaquetas mm3	289.000
Velocidad de eritrosedimentación  mm/1º hora	22
Glicemia mg/dl	229
Uremia mg/dl	47
Albuminemia g/dl	3,9
Bilirrubinemia mg/dl	0,34
TGO UI/l	23
TGP UI/l	36
G-GT UI/l	14
LDH UI/l	257
Natremia mEq/l	139
Potasemia mEq/l	4,78
Tiempo de protrombina seg	12,4
Tasa de Protrombina %	>100%
KPTT segundos	30
Cloremia mEq/lt	97
Equilibrio Ácido Base y Gasometría Arterial
pH	7,36
pCO2      mmHg	43,1
pO2        mmHg	56,7
Exceso de bases     mmol/l	-1
Bicarbonato estándar      mmol/l	23,3
Bicarbonato real     mmol/l	24,3
Saturación de oxígeno    %	88

Orina completa (24/08):

–          Color: amarillo claro

–          Aspecto: límpido

–          pH: 6

–          Densidad: 1042

–          Proteínas: no contiene

–          Glucosuria: 1 g/ l

–          Cuerpos cetónicos: ++

–          Leucocitos: escasos

–          Células epiteliales: escasas

Electrocardiograma: normal

Estudios Serológicos:

25/08/06

1.       VIH: no reactivo

Estudios por imágenes

–          Radiografía de tórax: normal

–          Ecografía abdominal: hígado: incremento difuso de la ecogenicidad, resto sin alteraciones.

Videoendoscopia digestiva alta (VEDA)

–          24/08/06: Esófago: se observan placas grumosas blanquecinas circunferenciales no confluyentes. Pequeña hernia de hiato. Estómago: hipoquinesia gástrica.

–          25/08/06: Esófago: placas blanquecinas grumosas, erosiones longitudinales no concluyentes mayores de 5 mm. Hernia de hiato. Estómago: mucosa normal.                               Duodeno: bulbo y 2° porción con dilatación leve; mucosa de características normales.

                             Se realiza biopsia.

Evolución:

El 25/8 se decide realizar ayuno por 36 horas y comenzar tratamiento con fluconazol 100 mg/día VO y ciprofloxacina 400 mg/12 hs EV. Presentó un episodio de catarsis con heces formadas.

Pendiente:

1.       Estudio de anemia.

2.       Serología VHB y VHC

3.       Proteinograma por electroforesis (PxE) sérico

4.       Anticuerpo Transglutaminasa

5.       Parasitológico seriado de materia fecal.

6.       Coprocultivo bacteriológico y micológico.

7.       Exámen de Van de Kamer

8.       TSH y T4 libre