Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

   
 

Presentación del caso clínico

Dr. Lucas Mas

Fecha de ingreso: 05 de Octubre 2005

Enfermedad Actual:

Comienza tres meses previos a la consulta con disnea a esfuerzos moderados, tos con expectoración muco-purulenta y registros febriles (39º) por lo que consultó a un médico y recibió tratamiento con claritromicina. Luego de dos días de tratamiento se rotó a amoxicilina por intolerancia digestiva,  completando 7 días de tratamiento.

De dos meses y medio refiere ortopnea.

Un mes previo a la consulta en nuestro Hospital agrega hemoptisis y esputo hemoptoico  por lo que es internada en otra institución. Recibe tratamiento con levofloxacina los últimos 5 días, refiriendo mejoría de la sintomatología respiratoria y de la curva térmica, pero por persistencia de imágenes patológicas en la radiografía de tórax es derivada a nuestro Hospital.

Antecedentes:

  • En tratamiento de hemodiálisis desde hace 7 años (se desconoce la causa de la insuficiencia renal crónica, probable reflujovesicouretral)

  • Nefrectomía bilateral (hace 3 años, se desconoce la causa, probable pionefrosis)

  • Hipertensión arterial diagnosticada hace 6 meses (tratada con enalapríl 10 mg cada 12 hs y atenolol 25 mg día).

  • Broncoespasmos a repetición en la infancia.

  • Diagnóstico de neumonía aguda en tres oportunidades que requirieron internación (hace 8 años, y las dos últimas este año).

  • Infecciones urinarias a repetición.

  • Fiebre Urleana

  • Hepatitis A en infancia.

  • Refiere sequedad bucal, úlceras orales y caída del cabello.

Examen Físico:

Impresión General: paciente vigil, orientado.

Signos vitales:
Presión arterial: 150/100 mmHg 

Frecuencia cardíaca: 70 latidos/min.           

Frecuencia respiratoria: 26 ciclos/min.

Temperatura: 37°C.

Cardiovascular:  soplo sistólico multifocal.

Abdomen: cicatriz de nefrectomía bilateral.

Miembros: en pliegue de codo derecho fístula arterio-venosa para diálisis.

Laboratorio:

Fecha

05-10-05

Hematíes M/mm3

2,56

Hemoglobinemia  g/dl

8,5

Hematocrito %

24

Leucocitos /mm3

3200

Plaquetas /mm3

134.000

Eritrosedimentación mm/1° hora

40

Tiempo de Protrombina seg.

14,6

Tasa de protrombina %

76

KPTT segundos

24

Glicemias mg/dl

86

Proteínas totales g/dl

7,30

Albúmina g/dl

4

TGO UI/l

30

TGP UI/l

24

GGT UI/L

27

Colinesterasa UI/L

4200

Bilirrubina Total mg/dl

1

FAL UI/l

343

LDH UI/l

474

Potasemia meq/l

5,21

Cloremia meq/l

94

Sodio meq/l

132

Uremia mg/dl

             134

Creatininemia mg/dl

7,53

Fórmula Leucocitaria: neutrófilos en cayado 2%, neutrófilos segmentados 78%, eosinófilos 5%, basófilos 0%, linfocitos 12%, monocitos 3%

Estudios Complementarios:

Radiografía de tórax: radioopacidad heterogénea con imágenes nodulillares en ambos ampos pulmonares a predominio de campos medios. Leve aumento de la relación cardio-torácica.

Gases en sangre: pH 7,45 /  pCO2: 35,7 mmHg / pO2: 79,7 mmHg / Excesos de bases: -2,1 mmol/l / HCO3 st: 22,6 mmol/l / HCO3 r: 21,9 / Porcentaje de saturación de oxígeno: 95,6%.

Frotis de sangre periférica: microhematocrito 26%, plaquetas 180.000/mm3,    leucocitos 5.200/mm3  (neutrófilos segmentados 80%, eosinófilos 8%, basófilos 0%, linfocitos 10%, monolitos 2%). Normocitosis-normocromía. 

Laboratorio inmunológico: 
 pANCA:   positivo 1/320

Ac. Antimembrana basal glomerular: negativo

Pendiente:

  • Laboratorio Inmunológico (complemento, proteinigrama por electroforesis,  FAN, Ac. anticardiolipina) 

  • Serología para HIV, VHB, VHC

  • Ecocardiograma bidimensional

  • Tomografía axial computada de alta resolución

Evolución:

  • Paciente afebril, en buen estado general.

  • En diálisis trisemanal.

  • Presentó epistaxis post-diálisis sin repercusión hemodinámica.

  • No repitió esputo hemoptoico durante la internación

  • Continua con levofloxacina 250 mg día.