Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

 
 

Presentación del caso clínico

Dra Carla L. Velazquez
 

Fecha de ingreso: 25 de febrero de 2007.

Motivo de consulta: Síndrome confusional agudo.

Enfermedad actual: Paciente que es traída por un cuadro de instalación progresiva en 4 días y curso fluctuante caracterizado por desorientación temporoespacial, excitación psicomotriz transitoria y conductas inapropiadas.

Antecedentes:

1.       Herpes zoster oftálmico 45 días previos. Realizó tratamiento internada con aciclovir por vía oral luego de 3 semanas del inicio del cuadro y cafalotina por probable lesión herpética sobreinfectada.

2.       Hipertensión arterial de 20 años de evolución en tratamiento con enalapril 10 mg/día.

3.       Asma desde la infancia. Actualmente asma intermitente.

4.       Anemia megaloblástica por gastritis atrófica actualmente sin tratamiento.

5.       Epilepsia desde los 30 años, sin tratamiento desde hace 3 años.

6.       Resección pulmonar derecha por absceso de pulmón hace 20 años.

Examen físico:

Vigil, orientada en persona y espacio, desorientada en tiempo. Impresionaba moderadamente enferma.

Signos vitales:

·         Presión arterial: 150/100 mmHg.

·         Frecuencia cardíaca: 88 latidos/minutos.

·         Frecuencia respiratoria: 16 ciclos/minutos.

·         Temperatura: 36,4º C.

Cabeza y cuello: Conjuntivas rosadas, pupilas isocoricas reactivas, movimientos oculares extrínsecos completos. Lesión cicatrizal en parpado superior derecho y región frontal homolateral.

Neurológico: vigil, orientada en persona y espacio, desorientada en tiempo. Pares craneales, motilidad y sensibilidad conservada. Signos meníngeos negativos. Reflejos osteotendinosos simétricos. Marcha y equilibrio conservados. Babinsky negativo bilateral.

Exámenes complementarios

Laboratorio:

Determinación/ Día de internación

Día 1

Día 4

Día 8

Día 10

Hematocrito (%)

38

36

34.8

31

Hemoglobina (g/dl)

12.2

11.8

10.7

Glóbulos Blancos (/mm3)

11000

8810

8560

5100

En cayados (%)

0

Segmentados (%)

75

Eosinófilos (%)

5

Basófilos (%)

0

Linfocitos (%)

13

Monocitos (%)

7

Mielocitos (%)

0

Metamielocitos (%)

Plaquetas (mm3)

266000

144000

189000

Glicemia (mg/dl)

186

198

160

Uremia (mg/dl)

62

20

26

44

Creatininemia (mg/dl)

0.7

08

0.98

1.01

Eritrosedimentación      (mm/1° hora)

26

Natremia (mEq/l)

138

149

146

141

Potasemia (mEq/l)

3.8

3.38

3.08

3.2

Calcemia (mg/dl)

8.5

7.1

ASAT (UI/ L)

22

59

ALAT (UI/ L)

26

57

GGT (UI/ L)

32

Colinesterasa (UI/ L)

4.200

Bilirrubina T (mg/dl)

0.9

0.50

Albúmina (g/dl)

2.7

Lactico deshidrogenasa (UI/ L)

518

437

Creatinfosfoquinasa (UI/L)

94

Tiempo de protrombina (seg)

14.8

15.5

KPTT (seg)

27

17

Abrir tabla valores normales

Estado Acido – Base FiO2 21 % (día 1):

pH: 7,42

pCO2:41 mmHg

pO2: 77 mmHg.

Exceso de Base: 1.5 mmol/l.

Bicarbonato: 26 mmol/l.

Porcentaje de saturación de oxígeno: 96%.

Orina completa (día 1):

pH: 6

Densidad: 1030

Proteínas: +++.

Hemoglobina: ++.

Hematíes: escasos.

Leucocitos: regular cantidad.

Piocitos: aislados.

Radiografía de tórax de frente (día 1): presenta imagen radioopaca pleural derecha de aspecto secuelar  en tercio inferior del hemitorax derecho. Botón aórtico prominente. Índice cardiotorácico conservado. Hilios aumentados de tamaño de aspecto vascular.

Tomografía axial de cráneo sin contraste (día 1):

Hipodensidad insular izquierda, hipodensidad de la sustancia blanca periventricular que podría estar en relación a leucoencefalopatía. Sistema ventricular respetado, línea media respetada. No se visualiza colecciones extraaxiales.

Análisis de líquido cefalorraquídeo (LCR): (día 1)

Aspecto cristal de roca, glucorraquia: 0.72 g/l,  proteinorraquia: 0.5 g/l. Reaccion de Pandy +. Recuento de elementos: 28/mm3.

PCR en LCR  para herpes simple I y II: negativo.

Ig M contra el virus de Varicela Zoster en LCR: negativo (inmunofluorescencia indirecta)

Nota: Presión de apertura durante la punción lumbar: 12 cm de agua.

Estudios serológicos realizados:

Reacción VDRL sérica y en LCR: no reactivo.

Factor reumatoideo (látex): negativo.

Proteína C reactiva sérica: reactiva 1/80.

VIH: negativo

Ac Anti-HB C (VHC): negativo.

HBs Ag (VHB): negativo.

Electroencefalograma:

Registros con descarga de punta generalizada con ligero predomino frontoparietal bilateral.

Estudios microbiológicos:

Examen bacteriológico de LCR: negativo.

Examen micológico de LCR: negativo.

Evolución:

Al ingreso, el cuadro se interpreta como una probable meningoencefalitis viral (por herpes simple o varicela-zoster) iniciando tratamiento empírico con aciclovir endovenoso mientras se espera la realización de RM de cráneo y PCR de LCR para Herpes simple l y ll.

Durante la internacion no presenta mejoría clínica permaneciendo con sensorio fluctuante, desorientada en tiempo, somnolienta y bradipsíquica; sin hallazgos de lesión neurológica focal.

Presentó registros de hipertensión arterial (presentando cifras de 230/120 mmHg) llegando a requerir 4 drogas antihipertensivas a dosis máximas para su control (enalapril, nifedipina de liberación retardada, hidroclorotiazida, atenolol).

Debido a la persistencia del cuadro a pesar del tratamiento realizado, el día 7 se repite la obtención de LCR que es de aspecto hemorrágico y con glucorraquia de 0.79 g/l, proteinorraquia de 2.66 g/l y recuento de elementos 164/mm3 (50% PMN, 50% MN).

El día 8 de internación se agrega prednisona a 1 mg/kg/día debido a la posibilidad de que se trate de una vasculitis asociada a infección herpética.

El día 12 de internación presenta un episodio de hipotensión (60/40 mmHg) con frecuencia cardíaca de 60 lat/min que revierte a la expansión de 500 ml de cristaloides, asociado a depresión del sensorio.

Se realiza estado ácido-base: pH 7.44 pCO2: 40.4 mmHg, pO2: 55.9 mmHg, Exceso de bases: 2.6 mmol/l, HCO3 st: 26 mEq/l, HCO3 r : 26 mEq/l, Saturación de oxígeno 90 %.

Se realiza TAC de cráneo la cual no muestra cambio con respecto a la previa y se decide su paso a unidad de terapia intesiva (UTI).

Se realiza nueva punción lumbar que muestra un LCR de aspecto límpido poscentrifugado, glucorraquia 71 mg/dl (glucemia 111 mg/dl), proteinorraquia 1.38 g/l, Pandy +, 14 elementos/mm3 (sin fórmula leucocitaria).

La paciente persiste con sensorio fluctuante, desorientada en tiempo y espacio y bradipsíquica, sin hallazgos nuevos de lesión neurológica focal.

Estudios pendientes:

1.       Resonancia magnética (RMI) y angio RMI de cráneo.

2.       Adenosindeaminasa (ADA) del LCR