Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario
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Presentación del caso clínico
Dra. Mariana Cárcano
Fecha de ingreso: 04 / 07 / 2006
Ocupación: Herrero
Motivo de consulta: Dolor en miembro superior izquierdo, fiebre y tumefacción en región anterolateral izquierda del cuello.
Enfermedad actual:
Comienza 15 días previos a la consulta con dolor en mano y antebrazo izquierdo, de carácter intermitente, de intensidad 8/10 que cede parcialmente con analgésicos comunes. El mismo se extiende al hombro homolateral, para localizarse definitivamente en la región lateral izquierda del cuello seis días previos al ingreso.
De 6 días de evolución refiere aparición de fiebre de 39° C, acompañado de sudoración y escalofríos, que cede con antitérmicos.
Dos días previos al ingreso, agrega dolor, tumefacción y aumento de la temperatura local en región anterolateral izquierda del cuello, asociado a cefalea hemicraneana izquierda de tipo pulsátil de intensidad 6/10 acompañado de otalgia homolateral.
Por dicho cuadro consulta a un centro de salud en donde se constata hipotensión que revierte tras la expansión con soluciones cristaolides, siendo derivado posteriormente a nuestro hospital.
Antecedentes:
· Diabetes Mellitus tipo II, diagnosticado hace 4 meses en tratamiento con medidas higiénico-dietéticas.
· Hábitos: Etilista de 20 g alcohol / día durante 20 años. Tabaquista de 3 cigarrillos/ días, por 20 años (4 paq/año).
· Otros antecedentes: Serología para Chagas positiva.
Examen físico:
Paciente vigil, lúcido. Impresiona moderadamente enfermo.
Signos vitales:
· Presión arterial: 130/90 mmHg.
· Frecuencia cardíaca: 80 latidos/minutos.
· Frecuencia respiratoria: 20 ciclos/minutos.
· Temperatura: 38,6 °C.
Cabeza y cuello: piezas dentarias faltantes, y en mal estado. Tumefacción, eritema tenue, dolor y aumento de la temperatura en la región lateral y anterior izquierda del cuello, con dolor a la palpación del músculo esternocleidomastoideo homolateral y que se extiende desde la región retroauricular hasta región supraesternal
Exámenes complementarios
Laboratorio:
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Determinación |
O4/07 |
05/07 |
06/07 |
07/07 |
08/07 |
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Hematocrito (%) |
39 |
36,1 |
38 |
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Hemoglobina (g/dl) |
13,3 |
12.3 |
12.7 |
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Glóbulos rojos (/mm3) |
4,6 |
4.33 |
4.42 |
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Glóbulos Blancos (/mm3) |
6.300 |
9.030 |
12.000 |
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En cayados (%) |
5 |
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Segmentados (%) |
75 |
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Eosinófilos (%) |
0 |
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Basófilos (%) |
0 |
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Linfocitos (%) |
13 |
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Monocitos (%) |
6 |
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Plaquetas (mm3) |
171.000 |
126.000 |
155.000 |
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Glicemia (mg/dl) |
217 |
160 |
154 |
312 |
253 |
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Uremia (mg/dl) |
54 |
29 |
48 |
52 |
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Creatininemia (mg/dl) |
1.09 |
1.02 |
0.96 |
0.86 |
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Velocidad de eritrosedimentación (mm / 1° hora) |
95 |
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Natremia (mEq/l) |
134 |
134 |
138 |
139 |
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Potasemia (mEq/l) |
3,9 |
3.55 |
4.4 |
3.58 |
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ASAT (UI/ L) |
28 |
27 |
22 |
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ALAT (UI/ L) |
39 |
32 |
24 |
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GGT (UI/ L) |
75 |
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Fosfatasa Alcalina (UI/ L) |
186 |
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Colinesterasa (UI/ L) |
5664 |
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Bilirrubina total (mg/dl) |
Suero no ictérico |
1.26 |
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Bilirrubina directa (mg/dl) |
0.46 |
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Bilirrubina indirecta (mg/dl) |
0.80 |
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Lactico deshidrogenasa (UI/ L) |
346 |
398 |
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Creatinfosfoquinasa (UI/L) |
154 |
173 |
Estado Acido – Base (FiO2 21 %):
05/07/06
pH: 7,41
pCO2: 33,3 mmHg
pO2: 69.6 mmHg.
Exceso de Base: –
mmol/l.
Bicarbonato estándar: 21.8 mmol/l.
Bicarbonato real: 20.6 mmol/i
Porcentaje de saturación de oxígeno: 93.7 %.
Orina completa:
Color: amarillo intenso
pH: 6.
Densidad: 1030.
Proteínas: 0.83 g/l
Glucosa: 0.1 g/l
Hemoglobina: ++
Urobilinas: +
Leucocitos: escasos.
Hematíes: escasos.
Células epiteliales: escasas.
Piocitos: no se observan.
Cilindros granulosos: 1 cada 7-8 campos.
Radiografía de tórax de frente (04/07/06):
Normal.
Ecografía de Partes blandas del cuello (04/07/06):
Múltiples adenopatías satélites de los grandes vasos en región latero cervical izquierda, cuyo tamaño oscila entre 1,5 y 1 cm. Presenta marcado aumento de la vascularización.
ECG (05/07/06): Ritmo sinusal, Frecuencia cardíaca 80/min, PR 0.16 seg., QRS 0.10 seg. QT 0.40 seg. AQRS – 5º. Onda Q patológica en DIII, y AVF.
Ecocardiograma (07/07/06):
Dilatación leve del ventrículo izquierdo. Hipoquinesia apical. Función sistólica de ventrículo izquierdo (FSVI): Normal. Aurícula izquierda y raíz aórtica: Normales. Esclerosis leve de la válvula aórtica. Cavidades derechas, válvula mitral y pericardio: Normales
Tomografía axial computada (TAC) de Cráneo y Cuello con contraste endovenoso (06/07/06):
Se visualizan imágenes hipodensas con refuerzo periférico post contraste endovenoso, a nivel de tejidos blandos izquierdos del cuello, la de mayor tamaño ubicada a nivel del músculo esternocleidomastoideo homolateral, midiendo aproximadamente 2 x 1 cm de diámetro mayor, asociado a disminución de la luz traqueal (mínimo) hacia la derecha, que podrían corresponder a absceso de partes blandas.
Evolución:
Al ingreso el comienza tratamiento antibiótico con ampicilina sulbactam 3g/6hs EV.
Durante las primeras 24hs, permanece con registros febriles elevados (39°C), y agrega disglusia y disfonía. El 3º día de internación se indica hidrocortisona 100mg /6hs.
El 4º día el servicio de Cirugía realiza toilette quirúrgica, obteniéndose material purulento. Se toman muestras para análisis bacteriológico y anatomopatológico. Se coloca drenaje con dedo de guante.
Luego de 72 horas de tratamiento antibiótico, el paciente se encuentra afebril, sin disglusia y con disminución de los signos de flogosis.
Estudios pendientes:
• Cultivo del líquido de colección del músculo esternocleidomastoideo
• Anatomía patológica de pieza quirúrgica (músculo esternocleidomastoideo)