Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico

Dr. Diego Bértola

Enfermedad actual: Comienza hace 4 semanas con disnea ante grandes esfuerzos, con progresión a disnea a mínimos esfuerzos al momento de la consulta. Además tos con expectoración mucosa escasa, y en ocasiones con estrías hemoptoicas. En los últimos 4 días refiere sensación febril y disnea de reposo.

Antecedentes personales:

Internación por neumonía aguda de la comunidad en marzo de 2006.

Examen físico:

Vigil, orientado en persona, tiempo y espacio.  Palidez cutáneomucosa generalizada.

Signos vitales: PA: 130/100 mmHg, FC: 125 lpm, FR:40 cpm; T: 39º C.

Ingurgitación yugular 4/6 con colapso inspiratorio parcial. Respiración superficial costoabdominal sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular levemente disminuido con rales crepitantes en ambas bases. Ruidos cardíacos normofonéticos, ritmo regular sin R3 R4 ni soplos. Edema en miembros inferiores inframaleolar leve (Godet +).

Laboratorio:

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Orina completa: pH 6, densidad 1.015, proteínas 3 g/dL., aislados hematíes y células epiteliales.

Laboratorio Inmunológico: FAN, Acs. Anti-ADN y ANCA negativos.

Serología: VDRL, Chagas (HAI e IFI), IgM para virus ECHO, Coxsackie, CMV, VEB (VCA), VHS I y II, todos ellos negativos.

Ecocardiograma: Cavidades cardíacas dilatadas con hipoquinesia global, fracción de eyección del ventrículo izquierdo: 20%.

Ecografía abdominal: hepatomegalia homogénea leve, riñones de tamaño normal, con ecogenicidad cortical aumentada.

Evolución: Inicialmente interpretado como paciente febril con miocardiopatía dilatada e insuficiencia renal. Se inicia tratamiento con ampicilina-sulbactam para cubrir un posible foco infeccioso respiratorio. Al 2º día se encuentra disneico en reposo, hipertenso (Ps: 160 mmHg / Pd: 110 mmHg), taquicárdico (FC: 130 lpm) y oligúrico. Se coloca acceso venoso central (PVC: 12 cmH20). Se decide realizar hemodiálisis de urgencia y se interna en UTI. Se administra goteo de nitroglicerina por 12 horas, hasta que la presión arterial se normaliza. Medicado actualmente con furosemida, carvedilol y mononitrato de isosorbide.

Persiste afebril, normotenso y sin signos de sobrecarga hídrica, luego de 6 días de internación.

Pendientes:

§          Hemocultivos

§          Urocultivo

§          Serología para leptospira y hantavirus.