Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

 
 

Presentación del caso clínico

Dra. Silvana Soli
 

Enfermedad actual: comienza 3 días previos al ingreso con episodios de escalofríos seguidos de sudoración sin constatarse fiebre, que ceden con 500 mg paracetamol. Este cuadro se acompaña de aumento de la astenia y debilidad generalizada usual.

Antecedentes:

·          Miastenia Gravis diagnosticada hace 6 meses por lo que estuvo internada en nuestro hospital. Se diagnosticó timoma con posterior timectomía e internación en Unidad de Terapia Intensiva (UTI) con desvinculación dificultosa de la asistencia mecánica respiratoria (ARM). Diagnóstico: Timoma tipo B2 (clasificación WHO) con invasión pleural mediastínica por microscopía. Al momento del ingreso realiza Radioterapia.

·          Trombosis venosa femoral durante la internación anterior.

·          Medicación al ingreso: prednisona 60 mg/día, piridostigmina 60mg c/4hs, acenocumarol 17 mg semanales.

Examen Físico:

Inspección general: paciente vigil, orientada globalmente. Impresiona enferma.

Signos vitales: PA: 100/60 mmHg; FC 104 latidos por minuto; FR: 18 ciclos por minuto; T: 38.2°C. Peso: 63 Kg. Talla 1,58 m.

Cabeza y cuello: muguet oral.

Tórax: cicatriz medioesternal de 15 cm aproximadamente; eritema y descamación de la piel en la región central anterior y posterior del tórax; aparato respiratorio: respiración costoabdominal superficial sin tiraje ni reclutamiento; disminución del murmullo vesicular en base izquierdo; sin ruidos agregados.

Abdomen: Cicatriz en hipogastrio, borde inferior de hígado a 1 cm debajo del reborde costal.

Piel: Estrías violáceas en hipogastrio y muslos.

Laboratorio

Día 1

Día 5

Dia 11

   Día 16

Hemoglobina (g/dl)

11.7

13.2

12.3

12.1

Hematocrito (%)

33

36.8

35

34.3

Glóbulos blancos (/mm3)

3700

4910

5800

5040

Plaquetas (/mm3)

154.000

231.000

290.000

245.000

Tiempo de protrombina

19

22.4

Tasa de protrombina

50

40

KPTT (seg)

32

30

VES (mm/ 1° hora)

122

Glicemia (mg/dl)

382

78

140

180

Urea (mg/ dl)

27

27

39

32

Creatinina (mg/ dl)

0.53

0.46

0.45

0.44

Sodio (mEq/L)

136

143

135

136

Potasio (mEq/L)

3.40

4.11

4.20

3.99

TGO (UI/L)

38

54

32

36

TGP (UI/L)

130

210

121

76

Bilirrubina total (mg/dl)

1.18

0.91

0.48

0.51

Bilirrubina directa (mg/dl)

0.17

0.16

0.14

0.08

Bilirrubina indirecta (mg/dl)

1.01

0.75

0.34

0.43

Fosfatasa alcalina (UI/L)

199

235

236

207

GGT (UI/L)

231

298

268

179

LDH (UI/L)

647

975

1068

1659

Proteínas totales (g/dl)

5.90

Albumina (g/dl)

3.50

Abrir tabla valores normales

Orina completa (4/4): Aspecto turbio, pH6, densidad 1020, glucosuria +++, hemoglobinuria +++,  glóbulos rojos campo cubierto, leucocitos abundantes, piocitos regulares.

Líquido de punción pleural: seroso con botón hemático post centrifugación; glucosa 3.77 g/L; proteínas 14 gr/L; albúmina 13 g/L; colesterol total 41 mg/L; triglicéridos 42 mg/dL; LDH 507 UI/L; pH 7.6, Rivalta -; elementos 3400, 45% PMN, 55% MN.

      Gases en sangre:

Día 1

Día 12

Día 14

Día 17

FIO2

21%

21%

40%

40%

pH

7.50

7.46

7.42

7.46

PCO2 (mmHg)

31.5

31.6

36.1

34.7

P O2 (mmHg)

70.1

60.8

75.9

80.8

EB (mmol/L)

2.2

-0.4

-0.5

1.2

HCO3 st (mmol/L)

26.2

23.1

23.8

25.3

HCO3 R (mmol/L)

24.4

22.3

23.3

24.4

% Saturación

95.6

92.5

95.4

96.6

PaFI

333

289

189

200

Estudios complementarios:

·          Radiografía de tórax:

o         Día 1 (véase imagen): elevación del hemidiafragma izquierdo con radiopacidad homogénea supradiafragmática homolateral; borramiento del seno costodiafragmático izquierdo; radiopacidades laminares basales izquierdas.

o         Día 10 (véase imagen): agrega radiopacidades tenues en ambos campos pulmonares superiores y radioopacidad homogénea para mediastinal derecha.

o         Día 11(véase imagen): presenta progresión de las imágenes de campos superiores y agrega radioopacidad en campo medio derecho.

o         Día 14(véase imagen):   presenta mayor progresión de los infiltrados pulmonares.  

·          Ecografía abdominal (día 12): hígado ligeramente aumentado de tamaño, con incremento de la ecogenicidad, sin lesiones netas. Resto sin particularidades.

·          Resultados de estudios microbiológicos:

o         Hemocultivos (tomado el día 1): negativos.

o         Urocultivo (tomado el día 1): desarrollo tardío de Klebsiela pneumoniae, sensible a imipenem, amikacina y ceftazidima.

o         Urocultivo (tomado el día 8): negativo.

o         Hemocultivos (tomado el día 14): negativos.

o         Urocultivo (tomado el día 14): negativo.

·          Serologías virales:

o         IgM para CMV: negativa.

o         Ac anti-VHC y Ag S VHB: negativas.

Evolución

El día 1 inicia ampicilina-sulbactam 1,5 gr cada 6 horas EV cubriendo el probable foco urinario a pesar de lo cual sigue con registros febriles diarios.

El día 8 se cambia el plan antibiótico a cefepime 1gr cada 8 hs EV y amikacina 500 mg cada 12 horas EV teniendo en cuenta el resultado del urocultivo del día 1.

El día 9 agrega rales crepitantes en campo medio pulmonar derecho constatándose en la radiografía de  tórax radioopacidad en ambos campos pulmonares superiores que progresa en 24 horas comprometiendo campo pulmonar derecho de manera difusa y heterogénea. Coincidentemente, presenta hipoxemia  requiriendo oxígenoterapia permanente. Luego de 5 días de amikacina, se suspende.

El día 14 se agrega vancomicina 1gr cada 12hs y trimetoprima sulfametoxasol EV, continuando con cefepime.

Se realizaron espirometrías diarias donde presenta CVF entre 1 y 2.3 L.

Durante la internación presentó hiperglucemia en varias oportunidades requiriendo insulinización.

Actualmente persiste con un registro febril diario y requerimiento de oxígeno. Presenta aumento leve de la tos y agregó expectoración mucosa escasa.

Estudios pendientes

1.       TAC de tórax con contraste EV.

2.       Informes definitivos de últimos hemocultivos.