Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

IECA o ARA: ¿es indistinta su elección?

Es esperable, que existan menos trabajos y de menores dimensiones acerca de ARA que de IECAs por su tiempo de aparición posterior.

Si bien existen meta-análisis que compararon el uso de IECA versus ARA en forma indirecta (11, 12, 14, 16), son escasos los estudios que los comparan a la par y en forma directa. A su vez, éstos no son de grandes dimensiones ni cuentan con seguimientos prolongados como para adjudicarles un valor suficiente que nos permita establecer ventajas de una u otra familia de fármacos.

Sin embargo, pueden establecerse algunas observaciones al respecto. Como ventaja clara de los IECAs podemos mencionar su menor costo, teniendo en cuenta la alta prevalencia de la hipertensión y la naturaleza prolongada de su tratamiento esto resulta importante. Si bien existe el riesgo de angioedema, su incidencia es baja. Por ejemplo, durante el ALLHAT, de los 9.054 pacientes que recibían lisinopril, sólo 38 (0,4%) desarrollaron esta complicación, y de ellos uno falleció (2,6% de quienes desarrollaron angioedema y 0,01% del total de pacientes tratados con lisinopril). Un efecto adverso frecuente y por todos conocido es la aparición de tos, que según las series aparece entre un 15 a 20%.

Un meta-análisis (13) que comparó el efecto de las distintas familias de antihipertensivos para reducir la presión arterial sistólica y diastólica, y luego cotejó el efecto de ellas versus dosis bajas de diuréticos encontró una diferencia mínima en los niveles de presión diastólica alcanzados (0.5 mmHg) en favor de los ARA, pero los IECA lograron un descenso mayor en la presión sistólica (de 1.9 mmHg).

Además hay otros estudios pequeños que los han comparado, tanto en su capacidad de reducir la presión arterial como de disminuir la proteinuria, pero ninguno tiene el peso suficiente para ayudarnos a optar por una u otra familia.

Un editorial reciente publicada en New England Journal of  Medicine (38) basado en los hallazgos del estudio ONTARGET (39) observa que los ARA no son superiores a los IECA en reducir eventos cardiovasculares fatales y no fatales, existiendo una tendencia estadísticamente no significativa a favor de estos últimos, que el valor primario de los ARA es que constituyen una alternativa para pacientes que no toleran IECAs debido a la aparición de tos; y que IECAs asociados con ARA no ha demostrado beneficios en dos grandes estudios para hipertensión, pero parece ser beneficioso en pacientes con insuficiencia cardíaca, aunque esto último requeriría futuros estudios para ser confirmado.

Estimamos que la evidencia disponible hasta el momento no es concluyente, de modo que nos permita afirmar la superioridad de una familia sobre otra.