Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario
¿Qué evidencias existen de que el tratamiento con insulina reduce la morbimortalidad?
Durante varias décadas se consideró que cierto grado de hiperglicemia podría resultar beneficioso para las células al promover la captación de glucosa, y que aumentos modestos de la glicemia podían ser tolerados sin necesidad de intervenciones terapéuticas. Niveles entre 160 y 200mg eran aceptados por muchos médicos en la práctica cotidiana12,.
El reconocimiento de que la hiperglicemia aumentaba la morbimortalidad condujo a ensayos clínicos con el objetivo de comprobar el efecto de la insulina en esta situación. La mayor parte de los trabajos iniciales se realizó en pacientes con infarto agudo de miocardio y demostró un efecto beneficioso en términos de reducción de la mortalidad temprana (RR: 0,84)
En el año 2001 Greet Van den Berghe publicó un estudio prospectivo randomizado y controlado que incluyó a 1548 pacientes sometidos a ventilación mecánica en una unidad de terapia intensiva predominantemente quirúrgica en la Universidad de Leuven. El objetivo de este trabajo fue comparar una infusión de insulina titulada de modo tal de mantener los niveles de glicemia entre 80 y 110 mg/dl. Vs. un esquema standard que aplicaba insulina cuando las cifras excedían los 200 mg/dl. Esta simple intervención redujo la mortalidad en UTI e intrahospitalaria un 43% y 34% respectivamente. También disminuyó la incidencia de insuficiencia renal severa un 41%, la bacteriemia un 46%, el requerimiento de transfusiones un 50% y la polineuropatía asociada a enfermedades críticas un 44%.
Estos resultados pudieron ser reproducidos en un estudio posterior efectuado por Krinsley11 que analizó el efecto de la implementación de un protocolo para control de la glicemia con el objetivo de mantenerla por debajo de 140 mg/dl y lo comparó con controles históricos. A diferencia del estudio de Leuven en donde aproximadamente el 80% de los pacientes cursaba un postoperatorio, en este trabajo, la mayoría de los pacientes incluidos cursaba enfermedades no quirúrgicas. También pudo observarse una reducción en la mortalidad de un 29,3% y una disminución en la duración de la hospitalización y del desarrollo de insuficiencia renal.
Es evidente entonces que el control de la hiperglicemia con insulina puede reducir la mortalidad. No es tan claro sin embargo establecer si esto corresponde a un efecto de la insulina “per se” o a la disminución de la hiperglicemia.
En una extensión del trabajo original el grupo de Leuven señalo que los resultados se explicaban por una reducción de la glicemia. Mediante un análisis de regresión logística observaron que el descenso de los niveles de glucosa, antes que la cantidad de insulina infundida, podían explicar los beneficios.
Recientemente Van den Berghe publicó los resultados de un nuevo trabajo randomizado con un diseño similar al trabajo original 1 pero realizado en una UTI con pacientes médicos11. Es sorprendente el hecho de que no haya podido demostrarse un descenso de la mortalidad en este grupo de pacientes. Sin embargo, en aquellos pacientes que permanecieron en UTI por más de 3 días pudo documentarse una reducción de la mortalidad (52,5 a 43,0%, P=0,05) y de la morbilidad.