Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Comentario
Dr. Daniel Piskorz

La revisión de Sebastián García Zamora y Roberto Parodi, titulada “Tratamiento antihipertensivo, nuevos casos de diabetes y otras controversias“, analiza muy minuciosa y prolijamente un tema actual de la hipertensión arterial, cual es la selección de drogas para su tratamiento. La controversia sobre los efectos metabólicos de las drogas antihipertensivas surge de un análisis “ post hoc “ del estudio HOPE, y como tal, debe ser tomado con sumo escepticismo; y continúa con la publicación de múltiples meta – análisis de ensayos clínicos controlados, que en la mayoría de los casos, también en forma retrospectiva discuten estos aspectos, y concluyen que la inhibición del sistema renina – angiotensina – aldosterona disminuye el riesgo de nuevos casos de diabetes tipo 2, y que por el contrario, los diuréticos tiazídicos lo aumentan. Los autores de la revisión discuten dos aspectos que en mi opinión son de gran importancia médica: 1) la relevancia epidemiológica de estas observaciones, y 2) el impacto en la toma de decisiones terapéuticas. En relación al primer punto, mencionan dos meta – análisis de AJ Scheen, en los que se concluye que es necesario tratar 45 pacientes durante 4 a 5 años para que se detecte un nuevo caso de diabetes con el tratamiento diurético. Por lo tanto, y en opinión del que subscribe, esto no sería una justificación para no elegir diuréticos como droga de primera elección, dada su baja incidencia. Respecto al segundo punto, se debe mencionar que un buen meta – análisis no reemplaza a un buen ensayo clínico controlado, y menos aún cuando el mismo se construye a partir de resultados de estudios que no fueron diseñados para los fines que se buscan analizar. Por lo tanto, considero que se debe ser muy cauto respecto a los hallazgos de nuevos casos de diabetes con los diuréticos tiazídicos; los efectos adversos metabólicos de estas drogas son reales, están descriptos desde antes de los resultados de estos estudios, pero su frecuencia, y fundamentalmente su relevancia clínica, no son claras. Por otra parte, sólo 2 estudios fueron diseñados en forma prospectiva para discutir si la inhibición del sistema renina – angiotensina – aldosterona era beneficiosa para prevenir nuevos casos de diabetes: DREAM, que incluyó pacientes con intolerancia glúcida diagnosticada por un test de tolerancia glúcida, y con bajo riesgo cardiovascular, por lo que es de suponer que la activación del sistema renina – angiotensina – aldosterona no era significativa, y por lo tanto las intervenciones sobre el mismo podrían tener escaso impacto, y se los randomizó, en un diseño factorial 2 X 2, a rosiglitazona vs. placebo y ramipril vs. placebo; no hubo diferencias estadísticamente significativas entre ramipril – placebo en el punto final primario, una combinación de muerte y nuevos casos de diabetes, pero los sujetos que recibieron el IECA tuvieron una significativa mayor regresión a normo glucemia, así como una menor glucemia a las 2 horas del test de tolerancia glúcida. El segundo estudio es NAVIGATOR, que se encuentra en su fase final de desarrollo, y en un diseño factorial 2 X 2 compara Nateglinide vs. Placebo y Valsartan vs. placebo en pacientes con intolerancia glúcida, diagnosticada por un test de tolerancia glúcida, y un factor de riesgo cardiovascular o una enfermedad cardiovascular asociada; por lo tanto, son pacientes de más alto riesgo inicial que los considerados para el estudio DREAM, por lo que es probable que el sistema renina – angiotensina – aldosterona se encuentre más fuertemente expresado; sus resultados se esperan para el año 2009.

Por lo expuesto, los diuréticos tienen efectos adversos metabólicos demostrados, pero los resultados de estudios realizados a la fecha no concluyen que su impacto en el pronóstico sea decisivo; y por otra parte, nuevos tratamientos de la hipertensión arterial basados en la inhibición del sistema renina – angiotensina – aldosterona deberán demostrar que previenen el desarrollo de nuevos casos de diabetes, y que ello tiene impacto en el pronóstico global de los pacientes. En el ínterin, mientras esperamos esta información, el buen juicio médico es el que debe privar en las decisiones terapéuticas de los pacientes hipertensos.

DREAM Trial Investigators. Effect of ramipril on the incidence of diabetes. N Engl J Med 2006; 355: 1551 – 1562.

NAVIGATOR. http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00097786