Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico

Dr. Mauro Tortolo
 

Enfermedad actual: mujer de 38 años derivada desde otra ciudad para estudio diagnóstico y tratamiento por hipertensión arterial de 18 años de evolución, con falta de respuesta a múltiples esquemas terapéuticos y evidencia de daño de órgano blanco.

Antecedentes personales:

§          Hipertensión arterial diagnosticada en 1991 en el contexto de su segundo embarazo (tercer trimestre). Desde entonces persiste con valores de presión arterial sistólica entre 180 y 240 mmHg y presión diastólica entre 100 y 140 mmHg, que se agravan durante los embarazos.  Actualmente en tratamiento con atenolol 200mg/día, enalaprol 40 mg/día, losartán 50 mg/día, espironolactona 100 mg/día e hidroclorotiazida 25 mg/día.

§          Últimos dos partos interrumpidos por pre-eclampsia.  

§          Angina de pecho crónica estable desde el año 2006, de grado 1 (clasificación de NYHA)

§          Múltiples internaciones por urgencias hipertensivas. Última en febrero de 2008.

§          Cesárea complicada por reinfección de herida quirúrgica en el año 2000.

§          Ligadura tubárica en el año 2000.

§          Múltiples reacciones de hipersensibilidad al hilo de sutura empleado en la cesárea en el año 2000.

§          Citología exfoliativa cervicovaginal compatible con displasia cervical, recibiendo tratamiento con asa térmica (LEEP) en  el año 2007.

§          Menarca a los 13 años de edad

§          Fecha de la  última menstruación: 05/06/08

§          Medicación:

Ø       Atenolol: 200 mg/día

Ø       Enalapril: 40 mg/día

Ø       Losartan: 50 mg/día

Ø       Espironolactona: 100 mg/día

Ø       Hidroclorotiazida: 25 mg/día

Ø       Diazepam: 15 mg/día

Antecedentes familiares:

Madre: Cáncer de útero.

Padre: sin antecedentes de relevancia.

Examen Físico:

Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona. .

Signos vitales: PA: 235/140 mmHg, FC: 80 lpm, FR: 18 rpm, T: 36,2ºC

Indice de masa corporal : 31,5 kg/m2.

Aparato cardiovascular: ritmo regular, R2 hiperfonético, no se auscultan soplos, R3 ni R4.

Abdomen: globuloso, cicatriz medina supra e infraumbilical y transversal infraumbilical.  Sin circulación colateral,  blando, depresible e indoloro. No se palpan visceromegalias. Traube libre, timpanismo conservado. Ruidos hidroaéreos conservados, no se auscultan soplos.

Pulsos periféricos conservados.

Estudios complementarios anteriores:

En el año 2007

·    Monitoreo ambulatorio de la presión arterial:

o   Promedio diurno: 204/107 mmHg

o   Promedio nocturno: 182/97 mmHg

·    Ecocardiograma: Hipertrofia concéntrica moderada de ventrículo izquierdo.

·    Fondo de ojo: estrechez arterial difusa, hilos de cobre.

·    Ecografía renal bilateral: riñones de tamaño, morfología y forma normales. Litiasis de 5 mm en pelvis renal derecha.

·    Areteriografía renal bilateral: normal.

·    Catecolaminas urinarias (en orina de 24 hs):

o   Totales: 31, 5 ug  (normal: 26 – 121 ug)

o   Epinefrina: 3,10 ug (normal: 2 – 24 ug)

o   Norepinefrina: 34,4 ug (15 – 100 ug)

·    Aldosterona urinaria (dieta normal): 17, 5 ug/24 hs (6 – 25 ug/24 hs)

·    Actividad de la renina plasmática: 1,9 ng/ml/h (1 – 45 ng/ml/hora)

·    Aldosterona plasmática: 165 pg/ml (40 – 310 pg/ml)

·    Relación aldosterona/renina: 0,08 (normal: < 20)

·    Lípidos:

o   Colesterol total 186 mg/dl

o   LDL 119 mg/dl

o   HDL 36 mg/dl

o   Triglicéridos: 155 mg/dl

·          Prueba con amiloride (administración de 20 mg de amiloride/día): descenso de la presión arterial sistólica de 280 mmHg a 150 mmHg sin cambios significativos en la presión aretrial diastólica.

Registros de PA durante la internación:

Día	Día 1	Día 2	Día 3	Día 4	Día 5	Día 6
PA sistólica (mmHG)	235	200	180	230	170	220
PA diastólica (mmHG)	140	120	100	125	100	135

Exámenes complementarios durante la internación:

Laboratorio:

	Día 1	Día 3
Hemoglobina g/dL	13,2	13
Hematocrito %	39,9	38
Glóbulos Blancos / mm3	7710	9000
Plaquetas / mm3	265000	270000
Glicemia mg/dL	85	94
Urea mg/dL	43	42
Creatinina mg/dL	0,74	1,04
Natremia mEq/L	141	143
Kalemia mEq/L	3,73	3,,8
Colesterol Total (mg/dl)		170
Triglicéridos (mg/dl)		173

Dosaje de tirotrofina (TSH): 2,08 µUI/mL (VN: 0,27-4,20 µUI/mL)

Orina completa: ámbar, pH 7, densidad 1020, proteínas: vestigios. Sedimento: escasas células epiteliales.

ECG: ritmo sinusal, FC 80 lpm, AQRS 30º, resto sin alteraciones.

RX de tórax de frente: sin alteraciones.

Ecografía abdominal: hígado de forma y estructura normales. Vía biliar de calibre conservado sin dilatación intra ni extrahepática. Sin signos de colestasis. Páncreas sin particularidades, Wirsung de calibre normal. Bazo sin particularidades.

Ecografía renovesical: Ambos riñones y vías excretoras de tamaño y morfología normales.

Ecocardiograma: Fracción de eyección: 76%. Diámetro de aurícula izquierda: 34 mm. Leve hipertrofia de ventrículo izquierdo.

Ecografía Doppler de vasos renales: flujo renal normal.

Fondo de ojo: normal, sin evidencias significativas de retinopatía hipertensiva.

RMI abdominal con gadolinio: Glándulas adrenales con morfología, brillo y realce de gadolinio normal. Resto sin particularidades.

Estudios Pendientes:

§          Orina de 24 hs

§          Determinación de catecolaminas urinarias

§         Determinación de la actividad de renina y aldosterona plasmática

§          Determinación de cortisol libre urinario

§          Angio RMI de abdomen