Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario
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Presentación del caso clínico
Dr. Maximiliano Sicer
Enfermedad actual: Comienza 10 días previos al ingreso con deposiciones acuosas, sin moco pus ni sangre en número de 6 por día.
De 5 días de evolución refiere cefalea de comienzo súbito, opresiva, continua, de intensidad moderada, a nivel de la región occipital y temporal bilateral, que cede parcialmente con ergotamina. Del mismo tiempo de evolución presenta vómitos de tipo bilioso, inicialmente en número de 2 las primeras 24 horas y luego 1 por día, precedidos de nauseas y visión borrosa.
Antecedentes personales:
§ Ingesta de anticonceptivos orales desde hace 2 años.
§ Ingesta de inmunoterapia oral (gérmenes sonicados más vitamina C) durante 16 días, realizando la última toma 6 días previos al ingreso
Antecedentes familiares:
Tías maternas con diagnóstico de prolactinoma.
Examen Físico:
Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona.
Signos vitales: PA:260/120 mmHg, FC: 96 lpm, FR: 16 rpm, T: 36 ºC.
Aparato cardiovascular: no se observan ni se palpan latidos patológicos. Ruidos normofoneticos con soplo sistólico, 2/6, multifocal, sin R3 ni R4.
Pulsos periféricos: conservados y simétricos.
Aparato neurológico: funciones superiores conservadas, motilidad activa y sensibilidad conservada, signos meníngeos negativos, respuesta plantar flexora bilateral.
Resto del examen físico normal.
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
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20/06/08 INGRESO |
21/06/08 1º |
22/06/08 2º |
24/06/08 4º |
25/06/08 5º |
26/06/08 6º |
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Hemoglobina g/dL |
11,4 |
10 |
12 |
10,7 |
10,5 |
9,8 |
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Hematocrito % |
30 |
27,6 |
32 |
29 |
29 |
27,9 |
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Glóbulos Blancos / mm3 |
17200 |
15000 |
10600 |
8900 |
7560 |
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Plaquetas / mm3 |
88000 |
84000 |
71000 |
82000 |
98000 |
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Glicemia mg/dL |
125 |
99 |
121 |
143 |
114 |
90 |
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Urea mg/dL |
43 |
27 |
25 |
29 |
37 |
44 |
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Creatinina mg/dL |
1,17 |
1,04 |
0,95 |
1,12 |
1,22 |
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Natremia mEq/L |
123 |
130 |
133 |
133 |
134 |
135 |
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Kalemia mEq/L |
2,38 |
3,03 |
4,30 |
4,84 |
4,64 |
4,3 |
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Calcemia mg/dL |
9,1 |
8,9 |
8,5 |
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Bilirrubina total mg/ dL |
2,66 |
1,63 |
2,52 |
1,62 |
1,45 |
1,02 |
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Bilirrubina Directa mg/dL |
0,59 |
0,26 |
0,70 |
0,31 |
0,32 |
0,31 |
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Bilirrubina Indirecta mg/dL |
2,07 |
1,27 |
1,82 |
1,31 |
1,13 |
0,71 |
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ASAT (UI/L) |
84 |
52 |
56 |
40 |
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ALAT (UI/ L) |
69 |
52 |
47 |
49 |
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|
FA (UI/ L) |
232 |
201 |
218 |
200 |
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Colinesterasa (UI/L) |
7785 |
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LDH (UI/L) |
2790 |
1989 |
1791 |
1687 |
1277 |
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CPK (UI/L) |
90 |
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Albúmina (g/dl) |
3,9 |
3,6 |
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Triglicéridos (mg/dL) |
197 |
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Colesterol total (mg/dL) |
235 |
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TP (segundos) |
14,2 |
13,6 |
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KPTT (segundos) |
27 |
27 |
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VES (mm/hora) |
9 |
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pH |
7,5 |
7,44 |
7,35 |
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EB (mmol/L) |
-2,5 |
-4 |
-5,9 |
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HCO3 r (mmol/L) |
23,3 |
18,4 |
18,6 |
Abrir tabla valores normales
Orina completa: amarilla, turbia, pH 6, densidad 1015, proteínas: +++, hemoglobina: +++.
Sedimento: regular cantidad de leucocitos, regular cantidad de hematíes, piocitos aislados. Células epiteliales: campo cubierto.
Indices urinarios (orina aislada): urea 540, creatinina 25, sodio 42, potasio 22.
Orina de 24hs: proteínas 1,53 gr, creatinina 797 mg, urea 9 gr, sodio 257 meq, potasio 44,63 meq, diuresis 3420 ml, clearence de creatinina 52 ml/min.
Electrocardiograma: Índice de socolow 38 mm, compatible con sobrecarga del ventrículo izquierdo.
Radiografía de tórax de frente: sin alteraciones
Radiografía de abdomen: riñón izquierdo disminuido de tamaño
Tomografía de cráneo con contraste endovenoso: no se observan alteraciones densitométricas ni refuerzos patológicos. Línea media respetada. Cisternas libres
Punción lumbar: presión de apertura 35 cm H20, aspecto cristal de roca.
Citofisicoquimico de LCR: glucorraquia 0,71 g/l (glicemia 0,81 g/l), proteínas 0,42 g/l, 2 elementos.
Fondo de ojo: exudados duros, hemorragias prerretinianas, edema macular en 4 cuadrantes, vasos tortuosos.
Frotis de sangre periférica: microhematocrito 37, morfología: normocromia y esquistocitos +++; leucocitos 10.000, plaquetas 120.000
Test de coombs directo: negativo
Ecocardiograma bidimensional: DDVI: 42 mm, DSVI: 26 mm, SIVD: 14 mm, PPD: 14 mm, AI: 28 mm
VI de diámetros normales, hipertrofia concéntrica moderada a severa del ventrículo izquierdo. Fracción de eyección 65%, sin alteraciones valvulares ni derrame pericárdico.
Ecografía renal bilateral:
Riñón derecho: situación, tamaño (105 mm) y morfología dentro de parámetros normales. Vía excretora de calibre conservado, ecoestructura conservada, parénquima homogéneo, ECM conservada. No se observa dilatación pielocalicial ni imágenes de urolitiasis.
Riñón izquierdo: situación normal, tamaño disminuído (76 mm), morfología normal. Ecoestructura conservada, parénquima homogéneo, ECM conservada.
No se observa dilatación pielocalicial ni imágenes de urolitiasis.
Ecografía doppler renal: fluxometría conservada
Serología:
HVB: no reactivo
Laboratorio inmunológico:
ANCA: negativo
Factor antinuclear: negativo
Factor reumatoideo: negativo
Anticuerpos anticardiolipina: Ig G negativo e Ig M positivo.
Test de embarazo en orina: negativo
Evolución:
Ingresa a Unidad de terapia intensiva el 20/6; durante las primeras 48 horas realiza tratamiento con enalapril vía oral 5 mg cada 12 horas, requiriendo aisladas dosis de enalaprilato endovenoso, manteniendo valores de presión arterial de 200/120 mmHg. Luego de la administración de una dosis de enalaprilato se constata un registro de presión arterial de 90/50 mmHg.
Al tercer día de internación se realiza nitroprusito de sodio EV 50 mg durante 24 horas, posteriormente se realiza atenolol 25 mg VO oral dosis única y se decide agregar nifedipina retard 20mg cada 12 horas al plan ya instaurado de enalapril.
No se observan cambios significativos en los valores de la presión arterial, por lo cual se decide suspender la medicación previa e iniciar tratamiento con clorhidrato de labetalol 100mg cada 12horas VO.
La paciente se mantuvo vigil y orientada globalmente durante toda la internación, presentando durante los primeros 3 días episodios transitorios con signos de foco neurológico de características variables.
Debido a su buen estado general y registros estables de presion arterial de 160/100 mmHg, el 26/6 se decide el pase a sala general.
Actualmente en tratamiento con clorhidrato de labetalol 150 mg cada 12 horas, manteniendo cifras de presión arterial de 140/100mmHg.
Estudios pendientes:
§ Resonancia magnética de cráneo
§ Dosaje de renina – aldosterona
§ Radiorrenograma isotópico
§ Arteriografía renal bilateral
§ Serología para HVC y VIH
§ Laboratorio inmunológico (resto)