Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico

Dra. Candela Fumo Paterno

Motivo de consulta: debilidad en los 4 miembros

Enfermedad actual: comienza 15 días previos a la consulta con parestesias y debilidad de miembros inferiores que progresa hasta impedir la deambulación. Posteriormente presenta recuperación espontánea de las mismas en el transcurso de los días retornando a sus actividades habituales.

Del mismo tiempo de evolución, cefalea holocraneana, de tipo pulsátil, intensidad moderada a severa, que cede parcialmente con analgésicos acompañada de sonofobia y nauseas.

Tres días previos a la consulta reaparecen las parestesias y debilidad en miembros superiores e inferiores, por lo cual consulta.

Antecedentes:

Fumador de 10 cigarrillos/día durante 6 años
Consumidor habitual de benzodiacepinas, cocaína inhalatoria, marihuana

Examen Físico: vigil, orientado en persona, tiempo y espacio

Signos Vitales: PA 160/100 mmHg FC 40 lpm FR 16 cpm T 36,5ºC

Aparato cardiovascular: soplo sistólico, polifocal, de intensidad, 3/6 sin R3 ni R4

Neurológico: funciones superiores conservadas. Pares craneales conservados. Sensibilidad conservada. Signos meníngeos negativos.

Paresia 3/5 en miembros superiores y 2/5 miembros inferiores. Reflejos osteotendinosos; hiporreflexia en miembros superiores y arreflexia en miembros inferiores. Respuesta plantar flexora bilateral.

Laboratorio de ingreso:

Hematocrito (%)	41
Hemoglobina (g/dL)	15
Leucocitos/mm3	13.400
Plaquetas/mm3	267.000
Glicemia (mg/dl)	104
Uremia (mg/dL)	31
Creatininemia (mg/dL)	0.72
Natremia (mEq/L)	144
Potasemia (mEq/L)	1.66
Cloremia (mEq/L)	97
Calcemia (mg/dl)	10.1
Fosfatemia (mg/dl)	2.6
Bil Total (mg/dl)	0.54
Bil Indirecta (mg/dl)	0.39
Bil Directa (mg/dl)	0.15
TGO (UI/L)	48
TGP (UI/L)	59
FA (UI/L)	239
GGT (UI/L)	15
Colinesteresa (UI/L)	7783
LDH (UI/L)	832
CPK (UI/L)	335
Albúmina (g/dL)	4.6
TP (seg)	16.7
KPTT (seg)	34
VES (mm/1º h)	2
pH	7.38
EB (mmol/L)	3.1
HCO3 r (mmol/L)	29

Abrir tabla valores normales

Radiografía de tórax de frente: sin alteraciones

Electrocardiograma: FC 40 lpm, ausencia de onda P, pero sinusal con ritmo de la unión, ondas T anchas y aplanadas, infradesnivel del ST de 2 mm en DII y V5

Orina de 24hs:

Proteinuria: vestigios

Creatininuria: 1293 mg

Urea: 29 gr

Sodio: 380 mEq

Potasio: 80.45 mEq

Diuresis: 3650 ml

Clearence de Creatinina: 130 ml/min

Laboratorio endocrinológico: TSH 1,99 uUI/ml

Fondo de ojo: papilas de bordes netos, excavación fisiológica, relación arterio-venoso conservada, mácula impresiona satisfactoria

Ecografía renal bilateral:

Riñón derecho: situación, tamaño y morfología dentro de parámetros normales. Vía excretora de calibre conservado, ecoestructura conservada, parénquima homogéneo, ECM conservada. No se observa dilatación pielocalicial ni imágenes de urolitiasis.

Riñón izquierdo: Situación, tamaño y morfología dentro de parámetros normales. Vía excretora de calibre conservado, ecoestructura conservada, parénquima homogéneo, ECM conservada. No se observa dilatación pielocalicial ni imágenes de urolitiasis

Ecocardiograma bidimensional:

§ DDVI: 56 mm

§ DSVI: 33 mm

§ Grosor TIV: 14 mm

§ Grosor PP: 13 mm

§ Aurícula izquierda: 42 mm

§ Ventrículo izquierdo: dilatación leve e hipertrofia concéntrica moderada

§ Masa del ventrículo izquierdo: 335gr

§ Índice de masa del ventrículo izquierdo (IMVI): 194 g/m2

§ Dilataron leve de aurícula izquierda

§ Fracción de eyección 66%

§ Sin alteraciones valvulares ni derrame pericárdico

Evolución:

Durante la evaluación inicial, el paciente refiere palpitaciones y disnea. Se constata bradicardia e hipopotasemia severa. Se realiza vía central femoral derecha. Se comienza reposición de potasio constatándose un aumento de la frecuencia cardiaca a 75 lpm, con ritmo regular y aparición de ondas P en el electrocardiograma.

A las 6 horas del ingreso, se comprueba disminución de la paresia en miembros superiores y luego en miembros inferiores con potasemia de 2,2 mEq/L. Presentó recuperación total de la fuerza muscular y movilidad a las 12 horas del ingreso con potasemia de 3,4 mEq/L.

Actualmente permanece con fuerza muscular y movilidad conservadas, con potasemias dentro de parámetros normales, mediante el aporte de 100 mEq/d de cloruro de potasio por vía endovenosa y gluconato de potasio 60 ml/d vía oral.

Dada la presencia de hipertensión se inicia tratamiento con enalapril 10 mg cada 12 horas VO, luego se aumenta el mismo a 15 mg cada 12 horas, posteriormente se agrega espironolactona 12.5 mg/día, aumentando la misma a 25 mg/día.

Actualmente persiste con registros de hipertensión de presiones sistólicas entre 150-170 mmHg y presiones diastólicas entre 90 a 110 mmHg.

Estudios pendientes:

§ Ecodoppler de vasos renales

§ RMI de cráneo

§ TC de abdomen con contraste

§ Determinación de renina y aldosterona séricas