Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario
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Presentación del caso clínico
Dr. Gastón Visconti
Enfermedad actual: Comienza 2 meses previos a la consulta con episodios sincopales de recuperación espontánea asociados a disnea de grado IV y palpitaciones de 5 minutos de duración.
Un mes previo al ingreso, presenta un episodio de similares características acompañado de hipotensión arterial que revierte con la administración de cristaloides.
Hace 1 semana presenta episodio de pérdida de conocimiento acompañado de hipertonismo y vagabundeo ocular de 5 minutos de duración, sin pérdida del control de esfínteres, con recuperación espontánea, permaneciendo confusa durante 15 minutos.
Por dicho cuadro ingresa a nuestro hospital para diagnóstico y tratamiento.
Antecedentes personales:
§ Tuberculosis pulmonar a los 12 años de edad con tratamiento completo.
§ Lupus Eritematoso Sistémico diagnosticado a los 13 años, con compromiso articular, de serosas (pleural y pericardio) y renal, ésta última a los 17 años de edad (Glomerulonefritis focal). Realizó tratamiento con hidroxicloroquina (en forma discontinua), ciclofosfamida y pulsos de corticoides. Continuó tratamiento con hidroxicloroquina 200 mg/ día hasta la actualidad.
Examen Físico:
Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona.
Signos vitales: PA: 110/70 mmHg, FC: 82 lpm, FR: 18 rpm, T: 36,7 ºC.
Aparato cardiovascular: no se observan ni se palpan latidos patológicos. R1 normofonético, R2 hiperfonético desdoblado en foco pulmonar, soplo pansistólico 3/6, en foco tricuspídeo, mitral y mesocardio, sin R3 ni R4. Reflujo hepatoyugular negativo.
Aparato respiratorio: respiración costoabdominal sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular disminuido en base derecha, sin ruidos agregados.
Miembros: pulsos periféricos conservados y simétricos. Sin edemas.
Aparato neurológico: funciones superiores conservadas, motilidad activa y sensibilidad conservada, signos meníngeos negativos, respuesta plantar flexora bilateral.
Resto del examen físico normal.
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
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29/06/08 INGRESO |
30/06/08 1º |
01/06/08 2º |
02/06/08 3º |
03/06/08 4º |
04/06/08 5º |
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Hemoglobina g/dL |
15,4 |
14,9 |
13 |
13,4 |
12,4 |
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Hematocrito % |
43 |
44,4 |
38,6 |
39,5 |
37 |
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Glóbulos Blancos / mm3 |
9100 |
12070 |
10990 |
14190 |
9580 |
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Plaquetas / mm3 |
151000 |
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Glicemia mg/dL |
95 |
74 |
72 |
70 |
75 |
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Urea mg/dL |
26 |
33 |
28 |
21 |
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Creatinina mg/dL |
0,85 |
0,82 |
0,83 |
0.73 |
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Natremia mEq/L |
141 |
139 |
139 |
136 |
140 |
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Kalemia mEq/L |
4,60 |
4,16 |
4,18 |
3,54 |
3,87 |
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Cloremia mEq/L |
97 |
98 |
99 |
101 |
97 |
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Calcemia mg/dL |
9,6 |
8,1 |
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Bilirrubina total (mg/ dL) |
No ictérico |
0,64 |
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Bilirrubina Directa (mg/dL) |
0,16 |
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Bilirrubina Indirecta (mg/dL) |
0,48 |
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ASAT (UI/L) |
37 |
19 |
20 |
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ALAT (UI/ L) |
22 |
18 |
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FA (UI/ L) |
305 |
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Colinesterasa (UI/L) |
7700 |
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LDH (UI/L) |
503 |
397 |
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CPK (UI/L) |
87 |
78 |
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Albúmina (g/dl) |
4,4 |
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TP (segundos) |
12,7 |
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KPTT (segundos) |
38 |
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VES (mm/hora) |
10 |
3 |
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pH |
7,34 |
7,43 |
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PCO2 (mmHg) |
27,7 |
32.3 |
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PO2 (mmHg) |
94,5 |
92,5 |
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EB (mmol/L) |
-9,4 |
-2,0 |
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HCO3 r (mmol/L) |
14,7 |
21,3 |
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% saturación |
96,5 |
97,4 |
Abrir tabla valores normales
Orina completa: amarilla, opalescente, pH 5, densidad 1025, proteínas: +.
Sedimento: leucocitos escasos. Células epiteliales: abundantes. Ausencia de hematíes, piocitos y cilindros.
Electrocardiograma: Ritmo sinusal, eje: +140, onda P picuda, PR 0,12 seg, QRS 0,08 segundos, ondas T negativas en DII, DIII, AVF y V1. Patrón rS en DI, AVL, V5 y V6, qR en AVR. Signos de sobrecarga de cavidades derechas.
Radiografía de tórax de frente: Relación cardiotorácica conservada. Arteria pulmonar prominente. Aurícula derecha aumentada de tamaño. Hemidiafragma derecho levemente sobreelevado.
Tomografía de cráneo con contraste endovenoso: no se observan alteraciones densitométricas ni refuerzos patológicos. Línea media respetada. Cisternas libres.
Resonancia magnética nuclear de cráneo: no se observan alteraciones en la intensidad de la señal, ni lesiones ocupantes de espacio. Línea media conservada.
Punción lumbar: presión de apertura 12 cm de H20, aspecto cristal de roca.
Cito-físico-químico de LCR: glucorraquia 0,60 g/l (glicemia 0,95 g/l), proteínas 1,50 g/l, 2 elementos.
Ecocardiograma bidimensional:
Diámetro telediastólico del VI: 35 mm
Diámetro telesistólico del VI: 21 mm
Grosor TIV: 8 mm
Grosor pared posterior: 8 mm
AI: 27 mm
Raíz aórtica: 32 mm
Fracción de acortamiento del VI: 40 %
Masa del VI: 76 grs
IMVI: 63 gr/m2
Fracción de eyección de 65%.
Diámetros del VI disminuidos.
Espesor Normal.
Movimiento paradojal del septum interventricular.
FSVI normal
Dilatación severa e hipertrofia moderada del ventrículo derecho.
Dilatación moderada a severa de la AD
Dilatación severa de la arteria pulmonar (35mm)
Aorta normal.
Septum interauricular impresiona íntegro.
Pericardio sin particularidades
Ecocardiograma con Doppler:
Función mitral con patrón de alteración de la relajación del VI.
Insuficiencia mitral mínima (grado I)
Función aórtica normal
Función tricuspídea con incremento de la velocidad máxima (5,00 m/s)
Jet de regurgitación tricuspídea severa (grado IV)
Insuficiencia pulmonar moderada
Hipertensión pulmonar severa sistodiastólica (120/55 mmHg)
No se detectaron shunts izquierda-derecha
Ecografía de miembros inferiores por compresión:
Compresión adecuada en ambos territorios femoropoplíteos.
Electroencefalograma:
Dentro de parámetros normales
Espirometría (20/10/03):
Pre-broncodilatador Post-broncodilatador
CVF (L): 2.21 2.25
FEV1 (L): 1.77 1.84
Índice de Tifeno (%): 3.92 4.17
Moderada incapacidad ventilatoria restrictiva sin respuesta a broncodilatadores.
Evolución:
Durante su internación en sala general permaneció vigil, orientada globalmente, normotensa y afebril.
Presentó múltiples episodios de disnea, palpitaciones y mareos de 15 minutos de duración con una frecuencia de 1 a 2 episodios diarios, acompañados de sensación de angustia y muerte inminente; durante los mismos no se constató hipotensión arterial. Dichos episodios fueron interpretados por el servicio de psiquiatría como trastornos de pánico con agorafobia, para lo cual se indicó lorazepam 1,25 mg/día por vía oral.
Durante dichos episodios se realizaron determinaciones de laboratorio cómo estado acido-base, glicemia, calcemia, ionograma y enzimas cardíacas, que fueron normales y electrocardiograma, que no mostró nuevas alteraciones, excepto una taquicardia sinusal.
Estudios pendientes:
Serologías virales:
HIV, VHC, VHB
Laboratorio inmunológico:
ANCA
Factor antinuclear
Factor reumatoideo
Anticuerpos anticardiolipina
Complementemia
Imágenes:
Estudio hemodinámico con cateterismo del circuito vascular pulmonar
Tomografía de tórax de alta resolución
Centellograma pulmonar ventilación-perfusión