Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

 
 

Presentación del caso clínico

Dr. Nicolás Chichizola
 

Fecha de ingreso: 23 de noviembre de 2006.

Motivo de consulta: fiebre prolongada, lesiones cutáneas.

Enfermedad actual:

Paciente con diagnóstico de infección por VIH que comienza hace 6 meses con lesiones cutáneas pápulo-eritematosas, indoloras que comprometen tronco y miembros, respetando la cara, que evolucionan a costras y dejan luego lesiones hipo e hipercrómicas.

Dos meses previos a la consulta agrega fiebre diaria vespertina con sudoración profusa, acompañada de anorexia y pérdida de peso de 10 kg. De igual tiempo de evolución refiere episodios de desorientación temporo-espacial súbitos, de segundos de duración, con recuperación espontánea, con una frecuencia aproximada de tres veces por semana.

Hace 20 días agrega astenia generalizada, progresiva y fiebre persistente de 39 a 40°C, por lo que consulta a nuestra institución.

Antecedentes:

·          Infección por VIH diagnosticado hace 3 años, presentándose en ese momento con lesiones cutáneas que remitieron. Último recuento de linfocitos CD4 (16/11/06): 6/mm3. Sin tratamiento actualmente.

·          Fiebre reumática diagnosticada a los 16 años de edad.

·          Sífilis diagnosticada hace 18 meses, por la que realizó tratamiento intramuscular.

·          Infección por virus de la hepatitis B (HBs Ag positivo).

·          Adicto a drogas ilegales inhalatorias y endovenosas.

Exámen Físico:

Vigil, orientado globalmente, impresiona moderadamente enfermo. Presenta a la inspección general lesiones hipo e hipercrómicas de aspecto cicatrizal en tronco y miembros, con otras de aspecto pápulo-costrosas eritematosas.

PA: 120/70 mmHg; FC 80 lpm; FR 16 cpm; T°: 37°C.

Cabeza y cuello: escleras ictéricas. Boca: piezas dentarias faltantes y otras en mal estado; muguet orofaríngeo, lesiones ulceradas con secreción fibrinosa en paladar y pilares. Adenopatías pequeñas, móviles y no adheridas laterocervicales.

Tórax: Aparato respiratorio: disminución generalizada del murmullo vesicular.

Abdomen: borde inferior del hígado palpable a 4cm del borde costal.

Examen neurológico sin alteraciones.

Estudios complementarios:

23/11

24/11

26/11

29/11

01/12

Hematocrito %

31

31

29

24.2

22

Hemoglobina g/dl

10.3

10.7

8.5

7.4

VCM f/l

86

86

83

84

HCM pg

29

29

29

29

CHCM g/dl

33.8

34

35.1

34.3

Leucocitos / mm3

4000

3200

2220

5900

Plaquetas / mm3

76000

71000

207000

Glicemia mg/dl

92

90

95

60

116

Uremia mg/dl

44

64

65

53

57

Creatininemia mg/dl

1.69

2.01

1.98

1.74

1.58

Bilirrubinemia total mg/dl

1.23

1.91

2.14

2.62

3.05

Bilirrubinemia directa mg/dl

0.92

1.51

1.97

1.45

1.21

Bilirrubinemia indirecta mg/dl

0.31

0.4

0.17

1.17

1.84

TGO UI/l

275

449

712

1205

780

TGP UI/l

277

143

191

217

166

FAL UI/l

1517

1410

1843

3722

4333

G-GT UI/l

2032

223

326

911

1106

LDH UI/l

3863

5404

9970

11009

13670

Cretinfosfoquinasa mg/dl

100

Natremia mEq/l

131

132

128

136

136

Potasemia mEq/l

3

4.41

4.2

4.68

4.39

VES

60

115

TP seg

55

kPTT seg

58

GASES EN SANGRE FIO2 21%

pH

7.43

7.43

pCO2 (mmHg)

26.6

17.1

pO2 (mmHg)

109.3

100.2

Exceso de bases (mmol/l)

-5.3

-10.1

Bicarbonato estándar (mmol/l)

20.0

15.8

Bicarbonato real (mmol/l)

17.2

11.0

% Saturación de Oxígeno

98.3

97.7

 Abrir tabla valores normales

Orina completa: pH 5; d 1025; prot: 1,32; leucocitos escasos; cilindros granulosos: 5/campo. Na urinario: 43 mEq/l; K urinario: 28.14; creatininuria: 106.43 mg/dl; urea urinaria: 1148 mg/dl. EFNa: 0,6%.

Leucocitos en MF: 1-2/campo.

Extendido de sangre periférica (28/11): Hcto: 26%, microcitos +, macrocitos +/-, hipocromía leve; leucocitos: 5000/mm3 (fórmula leucocitaria: NC 4%, NS 80%, E 4%, L 10%, M 2%); plaquetas 30.000/mm3.

Serología para Chagas (ELISA – HAI): no reactiva.

V.D.R.L.: no reactiva.

Reacción de Huddlesson: no reactiva.

Acs. totales anti-Toxoplasma gondii (HAI): no reactiva.

Test de Coombs directo: ++.

Rx de tórax: tenue radioopacidad intersticial difusa en ambos campos pulmonares.

ECG: ritmo sinusal; fc 94 lpm; pr 0.16seg; aqrs 90°; qrs 0.09seg; sin signos de isquemia ni trastornos de la repolarización.

Ecografia abdominal: Hígado de forma y ecoestructura conservada, de tamaño aumentado, sin lesiones netas; vesícula de paredes engrosadas, con escaso líquido perivesicular, contenido líquido heterogéneo, alitiásica; esplenomegalia homogénea; no se observa líquido libre.

TAC de cráneo con contraste EV: sin lesiones ni refuerzos patológicos, línea media conservada.

Líquido cefalorraquídeo: aspecto: cristal de roca; presión de apertura: 8 cm de H2O; glucorraquia: 0,17 g/l (glicemia: 92 mg/dl); proteínas: 0,2 g/l; Pandy: +/-; elementos: 2/mm3. VDRL: no reactiva. Test de látex para criptococo negativo.

TAC de abdomen y pelvis con contrastre oral y EV: hepatoesplenomegalia; pequeña hipodensidad redondeada de 10 mm de diámetro máximo, en segmento hepático IV; ligera heterogeneidad del parénquima esplénico; derrame pleural derecho.

Hemocultivos bacteriológicos (x 4): Streptococcus B-hemolítico no tipificado.

Coprocultivo: desarrollo de Klebsiella pneumoniae.

Cultivo bacteriológico de LCR: negativo.

Evolución:

Al ingreso se toman hemocultivos bacteriológicos que resultan positivos para un coco Gram positivo (posible Enterococo) y el paciente agrega diarrea disenteriforme acompañada de dolor en hipocondrio derecho, por lo que comienza tratamiento con ceftriaxona, vancomicina y ornidazol. Por persistencia de la fiebre luego de 48 horas, con taquicardia, taquipnea y aislados episodios de hipotensión arterial y dado el cuadro de compromiso hepático, cutáneo y de médula ósea, se decide iniciar tratamiento empírico para histoplasmosis, con anfotericina, y tuberculosis, con triple asociación y etambutol. Al cuarto día de antibióticoterapia presenta mejoría de la curva térmica.

Estudios pendientes:

·          Punción biopsia de médula ósea y cultivo de la misma.

·          Hemocultivos micológicos y para BAAR.

·          Serología para Histoplasma capsulatum y Cryptococcus neoformans.

·          Ecocardiograma transtorácico y transesofágico.

·          IFI para virus herpéticos de las lesiones orales.

·          Biopsia de lesiones cutáneas.

·          Examen parasitológico seriado de materia fecal.

·          Detección de hemaglutininas.