Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

¿Cómo debe tratarse la hipertensión endocraneana (HTE) en los pacientes con meningitis por Criptococo? 

La meningitis a Criptococo ha sido tradicionalmente considerada como una meningitis granulomatosa crónica, en la cual puede encontrarse inflamación de las meninges basales, masas cerebrales o más frecuentemente una meningitis linfocítica difusa.

Esta enfermedad, infrecuente en pacientes inmunocompetentes, ha experimentado un aumento dramático en su incidencia en todo el mundo asociada a la epidemia del SIDA. Aparece tardíamente cuando el sistema inmunológico del paciente se encuentra severamente suprimido.

La fisiopatología de las meningitis crónicas granulomatosas involucra la infiltración del tejido por linfocitos y macrófagos, liberación de citoquinas y en ocasiones formación de granulomas.

En los pacientes con HIV/SIDA es frecuente observar una invasión micótica masiva, con ausencia de respuesta inmune del huésped, lo que se pone en evidencia por un recuento celular bajo y un alto numero de hongos y/o títulos elevados del antígeno capsular polisacárido en el líquido cerebroespinal.

El Criptococo causa obstrucción mecánica al flujo de salida del LCR por bloquear el paso a través de los vasos aracnoideos, y deposito del polisacárido en el espacio subaracnoideo. El drenaje anormal del LCR  llevaría a la formación de edema cerebral. También se cree que la presencia del hongo en el LCR aumentaría su osmolaridad y la del fluido intersticial. La hidrocefalia obstructiva es extremadamente rara en estos pacientes.

La HTE se observa en más del 50% de los casos y contribuye significativamente a la mortalidad y morbilidad. Las manifestaciones clínicas incluyen cefalea, papiledema, bradicardia, hipertensión, vómitos, signos neurológicos focales, particularmente de pares craneales.

El tratamiento tradicional en la HTE de otras causas consiste en la descompresión del LCR mediante el drenaje ventricular o la utilización de medicamentos como acetazolamida y/o manitol. Los corticoides han sido usados tradicionalmente en el tratamiento de las meningitis granulomatosas por su efecto antiinflamatorio. En los pacientes con HIV/SIDA con meningitis criptococócica su uso se ha asociado a un aumento de la mortalidad.

El tratamiento medico ha demostrado ser poco efectivo en el manejo de la HTE en esta situación. Por este motivo, y con el fin de reducir mortalidad y secuelas es que se recurre a un manejo agresivo mediante punciones lumbares evacuadoras periódicas.

La evidencia obtenida en la literatura para guiar el manejo de la HTE en meningitis criptococócica es débil, por la ausencia de ensayos terapéuticos controlados. Las pautas de tratamiento que se expresan a continuación están basadas en recomendaciones de expertos.

Conclusiones:

Recomendaciones terapéuticas para el manejo de la HTE en la meningitis por Criptococo en pacientes HIV positivos.

·         Los pacientes con presión de apertura < 20 mmHg ( 27 cm de agua) al comienzo del tratamiento deben ser re-punzados a las 2 semanas para excluir el incremento de la presión y la negativización de los cultivos

·         En pacientes con presión de apertura inicial > 20 mmHg debe extraerse LCR, a través de la PL, hasta reducir la presión de apertura en un 50%. Esta maniobra debe repetirse diariamente con el fin de  mantener la presión de apertura dentro de los valores normales. (AII)

·        No existen evidencias respecto de la colocación de drenajes ventrículo-peritoneales (VP), pero en pacientes con  hidrocefalia progresiva, aumento del tamaño de los ventrículos e HTE una derivación ventricular debería ser considerada. Una ventriculostomía con drenaje continuo puede considerarse cuando una derivación VP no es posible.

·      En pacientes  con compromiso neurológico e HTE incontrolable la ausencia de dilatación ventricular no debería ser una contraindicación para la colocación de un drenaje ventricular.

·          La acetazolamida  no ha mostrado ser útil en el tratamiento.

·         Los corticoides a altas dosis están contraindicados ya que aumentaron la mortalidad (CIII).

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Autores: Dra. María Soledad Maroni y Dr. Juan Carlos Ronco Fecha de recepción: 2/05/2007 Fecha de Aceptación: 1/06/07 Correspondencia: [email protected]