Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Introducción

La incidencia anual de tromboembolismo pulmonar (TEP) es de 0.1%; oscilando entre el 0.01% en adultos jóvenes hasta el 1% en mayores de 60 años, y es causa de elevada morbimortalidad1,2. Más de la mitad de tales eventos se originan en la trombosis venosa profunda (TVP). Las complicaciones alejadas de este último cuadro incluyen el síndrome postrombótico y el TEP recurrente3, por lo cual resulta de fundamental importancia la prevención.

La patogenia de la TVP involucra tres factores que se conocen como triada de Virchow: a) daño de la pared venosa, b) estasis venosa y c) hipercoagulabilidad. El daño del endotelio provoca que éste pierda la capacidad inhibir la coagulación e iniciar el proceso fibrinolítico. La estasis debida a inmovilización u obstrucción venosa inhibe el clearance y dilución de los factores activados de la coagulación. Por fin, los estados trombofílicos congénitos o adquiridos promueven el proceso trombótico4,5. La TVP es un fenómeno multifactorial y resulta por lo general de una combinación de factores de riesgo6.

CONDICIONES CLÍNICAS DE RIESGO

·        Edad mayor de 40 años

·        Inmovilización prolongada o parálisis

·        Enfermedad tromboembólica previa

·        Cáncer

·        Cirugía mayor (abdomen, pelvis, extremidades inferiores)

·        Obesidad

·        Venas varicosas

·        Insuficiencia cardíaca congestiva

·        Infarto de miocardio

·        Accidente cerebrovascular

·        Fractura de pelvis, cadera o piernas

·        Catéter venoso

·        Enfermedad intestinal inflamatoria

·        Síndrome nefrótico

·        Uso de estrógenos

·        Anomalías de la hemostasia congénitas o adquiridas

De acuerdo con el número de factores presente, los pacientes pueden clasificarse en categorías de riesgo. En la siguiente tabla se esquematiza el porcentaje de TVP en función del número de factores de riesgo.

ASOCIACIÓN ENTRE TVP Y FACTORES DE RIESGO

Número de factores de riesgo

TVP %

0

11

1

24

2

31

3

50

>= 4

100

Fuente: Anderson & Wheeler, 1995

Las situaciones a considerar en la prevención de TVP son:

1.- Profilaxis en cirugía y situaciones médicas de riesgo:

            – Medidas generales

            – Métodos mecánicos

            – Aspirina

– Baja dosis de heparina no fraccionada (HNF)

            – Baja dosis de heparina de bajo peso molecular (HBPM) (dalteparina, enoxaparina).

            – Heparinoides

            – Hirudinas

            – Pentasacáridos

            – Anticoagulantes orales

            – Dextranes

2.- Evaluación de anormalidades de la coagulación:

            – Deficiencias de proteína C, proteína S y antitrombina III

            – Anticuerpos antifosfolipídicos

            – Niveles de homocisteína plasmática en ayunas

            – Mutación del factor V Leiden

            Los niveles de evidencia considerados para establecer las recomendaciones, de acuerdo con la United States Preventive Service Task Force (USPSTF), son:

I Evidencia obtenida de por lo menos un estudio adecuadamente diseñado, randomizado y controlado.

II-1 Evidencia obtenida de estudios adecuadamente diseñados y controlados, sin randomización.

II-2 Evidencia obtenida de estudios adecuadamente diseñados, de cohortes o caso-control, preferiblemente de más de un centro o grupo de investigación.

II-3 Evidencia obtenida de múltiples series con o sin intervención. Los resultados dramáticos de experimentos no controlados se consideran en este tipo de evidencia.

III Opiniones de autoridades respetadas, basadas en experiencia clínica, estudios descriptivos, o comunicaciones de comités de expertos.