Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico

Dra. Andrea Sánchez
 

Enfermedad actual:

Comienza 7 días previos al ingreso con mareos, que se presentan durante los cambios de posición, y al  incorporarse.

Del mismo tiempo de evolución refiere debilidad, decaimiento y palidez generalizada. Niega fiebre.

Antecedentes personales:

·          Trastorno bipolar desde la adolescencia, con internaciones múltiples en institutos psiquiátricos. Realizó tratamiento con litio hasta hace 10 años. Desde ese momento, se encuentra en tratamiento con levomepromacina 25 mg/día y alprazolam 1 mg/día.

·          Diabetes mellitus diagnosticada hace 1 año, con tratamiento dietético.

·          Circuncisión hace 1 año por parafimosis.

·          Antecedentes familiares: padre fallecido por leucemia, madre fallecida, con antecedentes de diabetes.

Examen Físico:

·          Paciente vigil, orientado en persona, tiempo y espacio. Palidez generalizada.

·          Signos vitales:  PA: 110/60 mmHg  (Tilt test positivo)

                                 FC : 110 lpm

                                 FR : 20 cpm 

                                 T : 37 º C

·          Cabeza y cuello: conjuntivas pálidas, piezas dentarias faltantes.

·          Aparato cardiovascular: soplo sistólico polifocal, de intensidad 3/6, sin irradiación.

·          Abdomen: esplenomegalia, dolorosa a la palpación.

·          Miembros inferiores: lesiones hiperpigmentadas en cara anterior de ambas piernas.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

	Ingreso	Día 1	Día 5	Día 9	Día 14
Hemoglobina (g/dL)	4,7	4,2	3,8	5	6,5
Hematocrito (%)	16	14	12,9	17	22
Glóbulos Blancos/mm3	3100	2220	2450	3260	3100
Plaquetas/mm3	201000	160000	138000	133000	118000
Glicemia (mg/dL)	188	176	217	260	130
Urea (mg/dL)	27	23	27	15	21
Creatinina (mg/dL)	0,71	0,76	0,58	0,7	0,88
Natremia (mEq/L)	134	138	135	135	138
Potasemia (mEq/L)	3,9	4,24	3,63	3,8	4,2
Bilirrubina total (mg/dl)	1,52				1,40
Bilirrubina directa (mg/dl)	0,6				0,57
Bilirrubina indirecta (mg/ dL)	0,9				0,83
GOT (UI/L)	14				19
GPT (UI/L)	9				10
Fosfatasa alcalina (UI/L)	156				161
GGT (UI/L)	19				16
Lactatodehidrogenasa(UI/L)	264				299
Albúmina (g/dL)					3,1
Proteínas totales (g/dL)					6,4
Colinesterasa (UI/L)	3197				2915
Tiempo de Protrombina		17			16,9
Tasa de Protrombina		63			63
KPTT		26			29
Velocidad de sedimentación globular		45

  Abrir tabla valores normales

EAB (21%)
pH	7.43
pCO2( mmHg)	41
pO28 (mmHg)	83
EB	2
HCO3 (mEq/L)	26
%SAT	97

Orina completa: ph 7,5, densidad 1010, leucocitos aislados.

Test de Coombs: negativo.

Reticulocitos: 3.8%

Electrocardiograma: ritmo sinusal, frecuencia cardíaca 100 regular, eje 40º positivo, QRS 0,04”, ST isoeléctrico, onda T 0,12”, intervalo QT 0,28”.

Radiografía de tórax (imagen 1): sin alteraciones.

Frotis de sangre periférica: Hematocrito 10%, Leucocitos 3000/mm3 (neutrófilos 70 %, linfocitos 30%), macrocitos ++, microcitos, hipocromia +++.

Estudio del hierro: hierro sérico 16,7 mcg/dl, TIBC 458 mg/dl, transferrina 474,7 mcg/dl, porcentaje de saturación de transferrina 3,5 %.

PAMO: Medulograma: Médula ósea normocelular, sin blastos ni cambios mielodisplásicos.

Serologías para HIV, VHB y VHC: Negativa.

Video endoscopía digestiva alta: Várices esofágicas grado I, várices gástricas grado I, gastropatía hipertensiva.

Colonoscopía: divertículos, sin signos de sangrado.

Ecografía abdominal con doppler: Hígado de estructura homogénea. Eje esplenoportal permeables con flujo hepatópeto de velocidad conservada. Esplenomegalia. No se constata imágenes sugestivas de circulación colateral.

Evolución:

Al ingreso se realizó hidratación con cristaloides.

Se realiza transfusión de glóbulos rojos.

Se comenzó tratamiento con hierro polimaltosato, 3 ampollas intramusculares semanales.

Se encuentra actualmente asintomático, hemodinámicamente estable.

Pendientes:

Anatomía patológica de punción aspiración de medula ósea.

Laboratorio inmunológico (FAN, ANCA y complementemia).

Serologías para citomegalovirus y virus del Epstein Barr.