Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario
Infección en la patogénesis y en el curso de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
N Engl J Med 2008;359:22-27.
Este artículo, es una interesante revisión, publicado en NEJM recientemente, donde se pone un poco de claridad, en parte al menos, en la patogénesis de la EPOC y en el curso de la enfermedad asociada a las infecciones del tracto respiratorio.
Luego de una breve reseña histórica, los autores, avanzan sobre el rol de las bacterias como causa de las exacerbaciones.
Los estudios con diseño mejorado, han establecido que el 50% de las exacerbaciones son producidas por infecciones bacterianas. Un importante estudio informó la presencia de Haemophilus influenzae intracelular en biopsias del 87% de pacientes intubados por exacerbaciones, comparado con el 33% en EPOC estables y el 0% en pacientes sanos. La adquisición de nuevas cepas bacterianas juega un rol central en las exacerbaciones, como ser nuevas cepas de H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae o Pseudomona aeruginosa.
Los factores patogénicos y del huésped son determinantes en la adquisición de una nueva cepa bacteriana. Por ejemplo; las cepas de H. influenzae muestran aumento en la adherencia de células epiteliales, en la inducción de IL-8 y aumento del reclutamiento de neutrófilos, comparadas con cepas colonizadoras.
Los factores del huésped son también fundamentales, como ser el empeoramiento de la inmunidad innata, la experiencia inmunológica previa, y la naturaleza de la respuesta inmune adaptativa, dando como resultado más bacterias y un aumento inflamatorio tanto de la vía aérea como sistémica. Estas esfacelan antígenos de la pared celular altamente inflamatorios, como endotoxinas, peptidoglicanos y proteínas de la membrana externa, las cuales se depositan en la vía aérea.
La respuesta inmune específica a la cepa deja al huésped susceptible a la infección por otra cepa bacteriana patogénica, explicando en parte el modelo de exacerbación recurrente que caracteriza a la EPOC.
En cuanto a los virus como causa de exacerbaciones los estudios por PCR revelan que pueden detectarse en 1/3 a 2/3 de las exacerbaciones. Los mecanismos por los cuales los virus inducen exacerbaciones se han dilucidado parcialmente. La infección viral induce la liberación de mediadores inflamatorios, incluyendo citoquinas y quimoquinas. La presencia de eosinófilos en la vía aérea en exacerbaciones por virus destaca el rol del huésped para determinar la severidad de la inflamación y de los síntomas. Los virus más comunes son: rinovirus, pero en exacerbaciones más severas el virus de la influenza es el más común. El virus sincitial respiratorio y el metapneumovirus humano se han reconocido recientemente como causa de exacerbaciones.
Las exacerbaciones causadas por la interacción de virus y bacterias son más severas y tienen niveles de marcadores inflamatorios más altos que las causadas por virus o bacterias por separado.
Los virus alteran la expresión de las moléculas receptoras en las células epiteliales, permitiendo la mayor adherencia bacteriana.
De la misma forma, la infección bacteriana primaria aumenta la susceptibilidad a la infección viral.
Para reforzar lo establecido en el tema, colonización bacteriana e inflamación, dos estudios de BAL mostraron niveles aumentados de neutrófilos, TNFα, IL-8 y Metaloproteinasa 9. La IL-8 y los neutrófilos juegan un papel importante en el desarrollo de la EPOC. A su vez diversos trastornos de la defensa innata del pulmón ocurren en EPOC, a saber: empeoramiento del aclaramiento mucociliar, disminución de las proteínas del surfactante A y D, la deficiencia de lisozima salival y del inhibidor secretorio de proteasas del leucocito, alteración de la fagocitosis de macrófagos alveolares, aumento de la adherencia de bacterias a células epiteliales. Los receptores TLRs juegan un papel crítico en la protección del huésped contra la infección bacteriana, los mismos están alterados o disminuidos. El factor nuclear kB (NF-kB) está activado, como así también el factor β de transformación de crecimiento, las proteínas quinasas activadas por mitógeno p38 y la fosfoinositida-3-quinasa. Se crea de esta manera un círculo vicioso de vital importancia.
La falla de la defensa innata de los pulmones permite que se establezca la infección en las vías respiratorias. A su vez, los patógenos respiratorios afectan aún más la defensa innata del pulmón creando el círculo vicioso mencionado.
Hay ensayos clínicos, que en la actualidad están revisando el uso de macrólidos en forma intermitente para la profilaxis de exacerbaciones.
Los autores finalizan, a modo de recomendación, continuar investigando en cuanto a la interacción de virus, bacterias e inmunidad del huésped y las implicancias del denominado círculo vicioso, los cuales proporcionan una mejor comprensión de la importancia de la infección en la EPOC, como así también los nuevos métodos terapéuticos direccionados al aumento o a la modulación de la inmunidad innata o adaptativa y a la utilización de antimicrobianos específicos.
Comentario:
Dr. Rogelio Pendino
Especialista en Neumonología