Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

¿Es necesaria la premedicación con la utilización de anfotericina B?

La anfotericina B es uno de los agentes antifúngicos más antiguos y continúa siendo de primera elección en infecciones severas e invasivas causadas por hongos.

A pesar de su demostrada efectividad, también es conocida su toxicidad. Ésta puede presentarse en forma aguda, asociada a la administración endovenosa, o en forma crónica, siendo la más importante la nefrotoxicidad.

Los efectos adversos relacionados a la administración endovenosa (EARAEs) incluyen tromboflebitis, nauseas, vómitos, cefalea, mialgias, artralgias, fiebre, escalofríos, disnea y anafilaxia. Generalmente ocurren entre los 15 minutos y las 3 horas de iniciada la infusión, produciéndose con el tiempo una tolerancia a estos efectos.

En un estudio observacional restrospectivo (Clements y Peacock 1990) la presencia de EARAEs se detectó en el 66% de los pacientes, en quines la fiebre y los escalofríos fueron las manifestaciones más frecuentemente observadas.

La frecuencia y severidad de estos efectos adversos ha llevado a la prescripción de numerosos fármacos en forma de premedicación con el intento de reducirlos. Uno de los regímenes más utilizados es la combinación de difenhidramina (50mg), paracetamol (650mg), hidrocortisona (25-50mg) y heparina (1000U).

En un estudio prospectivo observacional (Goodwin, y otros 1995) 397 pacientes fueron monitorizados con el objetivo de determinar la incidencia de EARAEs y comparar la eficacia de diferentes premedicaciones. El 71% de los pacientes presentó, al menos, un efecto adverso asociado a la administración durante la primera semana de tratamiento, cuando la fiebre (51% de los pacientes) y los  escalofríos (28%) fueron los más frecuentes, seguidos de nauseas (18%), cefalea (9%) y flebitis (5%). La incidencia de fiebre y escalofríos es mayor durante los primeros 2 días y luego declina sugiriendo el desarrollo de tolerancia a la anfotericina. En este estudio la aparición de EARAEs fue similar en el grupo que recibió premedicación que en el que no recibió tipo alguno de medicación preventiva. Así pareciera que la premedicación no tendría influencia en la incidencia de EARAEs.

En estudios in vitro se postula que los efectos adversos estarían relacionados con la inducción de interleuquina 1 y factor de necrosis tumoral que producirían la liberación secundaria de prostaglandinas (Cleary, y otros 2003). Un estudio previo postula en forma indirecta esta hipótesis (Gigliotti, y otros 1987) ya que administrando ibuprofeno (10mg/kg) 30 minutos antes de la infusión, se halló una disminución de la incidencia de escalofríos de 89% a 49% (P = .01). El inconveniente del uso de AINEs durante la administración de anfotericina es el riesgo aumentado de nefrotoxidad, resultando prudente evaluar el riesgo-beneficio antes de su indicación en forma rutinaria.

Conclusiones

No hay evidencia concreta del beneficio del uso de premedicación para la disminución de EARAEs. La escasa evidencia que contamos no encuentra efectividad en su uso como profilaxis de estos síntomas adversos y sí elevaría el costo y la producción de efectos adversos e interacciones por la utilización de estos fármacos. Por lo tanto, no estaría indicada su utilización en forma rutinaria proponiéndose el tratamiento de los síntomas una vez que estos estén presentes y, luego, realizar premedicación en las siguientes administraciones con reevaluación periódica dado la producción de tolerancia a estos síntomas.

Bibliografía

1. Cleary, J, M Schwartz, P Rogers, J Mestral, y S Chapman. «Effects of amphotericin B and caspofungin on hitamine expression.» Pharmacotherapy 23(8):966-73,2003.

2. Clements, J, y J Peacock. «Amphotericin B revisted: reassessment of toxitity.» American Journal of Medicine 88(5N):22N-27N,1990.

3. Drew, R. «Clinical use of amphotericin B.» UpToDate. 15.2. 2007.

4. Gigliotti, F, J Shenep, L Lott, y D Thornton. «Induction of prostaglandin synthesis as the mechanism responsible for the chills and fever produced by infusing amphotericin B.» The Journal of Infectious Diseases 156(5):784-9,1987.

5. Goodwin, S, J Cleary, C Walawander, J Taylor, y T Grasela. «Pretreatment regimens for adverse events related to infusion of amphotericin B.» Clinical Infectious Diseases 20(4):755-61,1995.

6. Pathak, Anand, Francis D Pien, y Lori Carvalho. «Amphotericin B use in a Comunity Hospital, with special emphasis on side effects.» Clinical Infecious Diseases 26:334-8,1998.

7. «Recommendations for the administration and dosing of amphotericin B.» University of Pennsylvania Medical Center Guidelines for Antibiotic Use, University of Pennsylvania Medical.
    

Autor: Dr. Guillermo D´Ottavio. Correspondencia: [email protected] Servicio de Clínica Médica – Hospital Provincial del Centenario – Urquiza 3101, Rosario (Argentina)