Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

 
 

Presentación del caso clínico

Dr. Martín M. Ferrado
 

Fecha de ingreso: 12/02/2006.

Motivo de consulta: Fiebre, disnea y dolor torácico.

Enfermedad actual:

Paciente lúpica diagnosticada hace 4 años, sin recibir tratamiento con corticoides en los últimos 5 meses. Cursa 8º semana de embarazo.

Comienza 15 días previos al ingreso con fiebre, de 38º-39º C, que cede parcialmente con antitérmicos. Consulta a médico de su localidad quien indica tratamiento con amoxicilina 500 mg cada 8 horas y prednisona 10 mg por día vía oral, durante 7 días.

Diez días antes del ingreso comienza con dolor torácico, modalidad puntada de costado, bibasal, a predominio izquierdo. Del mismo tiempo presenta disnea a mínimos esfuerzos, acompañada de palpitaciones y dolor precordial.

Por persistencia del cuadro consulta a nuestro Hospital, donde se decide su internación e inicia tratamiento con ampicilina-sulbactam endovenosos y prednisona vía oral (1 mg/kg/día = 60mg/día).

Antecedentes:

–          Lupus eritematoso sistémico diagnosticado hace 4 años, en ese momento debutó con cuadro de fiebre, artralgias, mialgias y disnea. Presentó episodios interpretados como recaídas de actividad lúpica de similares características.

–          Recibió tratamiento con corticoides hasta septiembre de 2005.

–          Dos abortos espontáneos (Gestas 4/Partos 2/Abortos 1/Embarazo en curso)

Examen físico:

Vigil, orientada en tiempo, espacio y persona. Impresiona moderadamente enferma.

Signos vitales:

·          Presión arterial: 95/65 mmHg.

·          Frecuencia cardíaca: 100 latidos/minutos.

·          Frecuencia respiratoria: 28 ciclos/minutos.

·          Temperatura: 36,4º C.

Cabeza y cuello: Conjuntivas pálidas, mucosas semihúmedas; máculas hiperpigmentadas en región malar bilateral. Refiere eritema post exposición solar.

Aparato respiratorio: Vibraciones vocales disminuidas en ambas bases, matidez bibasal, murmullo vesicular disminuido en ambas bases, frote pleural izquierdo.

Aparato cardiovascular: Ruidos hiperfonéticos, segundo ruido con desdoblamiento paradojal (en espiración profunda).

Abdomen: Globuloso, blando, depresible e indoloro.

Exámenes complementarios

Laboratorio:

Determinación

30/01/06

07/02/06

INGRESO
12/02/06

13/02/06

Hematocrito (%)

37

39

32

34,5

Hemoglobina (g/dl)

11,6

11,3

10,6

11,2

Glóbulos rojos (/mm3)

4.450.000

4.550.000

3.820.000

4.110.000

Glóbulos Blancos (/mm3)

5.200

7.700

7.600

5.530

En cayados (%)

0

1

0

Segmentados (%)

61

63

79

Eosinófilos (%)

1

1

1

Basófilos (%)

0

0

0

Linfocitos (%)

36

33

14

Monocitos (%)

0

2

6

Mielocitos (%)

0

0

0

Metamielocitos (%)

0

0

0

Plaquetas (mm3)

285.000

Glicemia (mg/dl)

78

87

88

Uremia (mg/dl)

28

39

21

Creatininemia (mg/dl)

1,16

0,43

Velocidad de eritrosedimentación      (mm / 1° hora)

60

60

Natremia (mEq/l)

133

135

Potasemia (mEq/l)

3,9

3,67

Calcemia (mg/dl)

9,3

ASAT (UI/ L)

23

24

ALAT (UI/ L)

14

20

GGT (UI/ L)

22

Fosfatasa Alcalina (UI/ L)

223

Colinesterasa (UI/ L)

3.516

Bilirrubina total (mg/dl)

0,43

Bilirrubina directa (mg/dl)

0,07

Proteínas totales (g/dl)

7,5

Albúmina (g/dl)

3.1

Lactico deshidrogenasa (UI/ L)

449

Creatinfosfoquinasa (UI/L)

17

Tiempo de protrombina (segundos)

15,1

KPTT (Segundos)

37

Laboratorio Inmunológico:

20/12/02

Anticuerpos anti–ADN nativo: negativo.
 

26/09/03

Factor Antinúcleo (FAN): positivo 1/640. Patrón moteado homogéneo.

13/11/03

Factor Antinúcleo (FAN): positivo mayor de 1/5120. Patrón moteado grueso.

Anticuerpos Anti – Antígenos nucleares extraíbles (ENA): positivo.

Complemento C3: 20 mg/dl (Valor de referencia: 80 – 120 mg/dl).

Complemento C4: 6 mg/dl (Valor de referencia: 15 – 45 mg/dl).

Complemento CH50: 16 UH50 (Valor de referencia: 30 – 35 UH50).

Anticuerpos Anti centrómero: negativo.

Anticuerpos Anti – Sclero 70: negativo.

Ecocardiograma bidimensional: 15/10/04

Ventrículo izquierdo: normal.

Aurícula izquierda: dilatada. Diámetro: 46 (Valor de referencia 19 – 40).

Función ventricular: conservada.

Esclerocalcificación de válvula mitral a predominio de la valva posterior.

Movimiento prolapsante de valva anterior con signos de insuficiencia mitral moderada.

No se observa derrame pericárdico.

Ecocardiograma bidimensional: 09/06/05

Ventrículo izquierdo y ventrículo derecho: normales.

Aurícula izquierda y aurícula derecha: normales. Diámetro de la aurícula izquierda: 34 mm. (Valor de referencia 19 – 40).

Función ventricular: conservada.

No se observan trastornos valvulares.

No se observa derrame pericárdico.

Tabiques interauriculares e interventriculares impresionan íntegros.

Estado Acido – Base ( FiO2 21 %):12/02/06

                                               pH: 7,45

                                               pCO2:34 mmHg

                                               pO2: 94, 4 mmHg.

                                               Exceso de Base: -0,1 mmol/l.

                                               Bicarbonato: 24 mmol/l.

                                               Porcentaje de saturación: 97.6 %.

Orina completa:

pH: 7

Densidad: 1005.

Proteínas: negativas.

Hemoglobina: +.

Hematíes: aislados.

Leucocitos: escasos.

Piocitos: no se observan.

Test de embarazo: positivo.

Radiografía de tórax de frente:

Derrame pleural bibasal. Discreto aumento de la silueta cardíaca.

Electrocardiograma: 13/02/06

Ritmo sinusal. Frecuencia cardíaca: 130 latidos/minutos. PR: 0,16 segundos. QRS: 0,08 segundos. Eje eléctrico: + 30º. Signos de sobrecarga biauricular (principalmente de aurícula derecha). Infradesnivel de PR en derivación DII. Complejos QRS de bajo voltaje.

Serologías:

VDRL: no reactivo.

Factor reumatoideo (Látex): reactivo en 1/20.

Proteína C reactiva (PCR): reactiva 1/20.

Anticuerpos anti – ADN nativo: negativo.

Factor Antinúcleo (FAN): positivo mayor 1/5120.

Anticuerpos anticardiolipinas Ig G: negativo.

Anticuerpos anticardiolipinas Ig M: negativo.

Anticuerpo anticitoplasma de neutrófilos: negativo.

Ecocardiograma: 14/02/06

Ventrículo izquierdo: normal.

Movimiento paradojal de septum interventricular.

Dilatación leve de ventrículo derecho.

Dilatación moderada a severa de aurícula izquierda.

Dilatación moderada de aurícula derecha.

Válvula mitral reumática con valva posterior con escaso movimiento (score: 6 – 7)

Derrame pericárdico mínimo.

Estenosis valvular mitral reumática.

Signos de hipertensión pulmonar.

Extendido de sangre periférica y estudio del hierro sérico: 15/02/06

Hematocrito: 34 %.

Hemoglobina: 11g/dl.

Leucocitos: 11.600/ mm3.

                            Neutrófilos segmentados: 68%

                            Eosinófilos: 4%

                            Linfocitos: 22%

                            Monocitos: 6%

Plaquetas: 241.000 /mm3.

Hierro sérico: 30 ug/ dl.

TIBC: 299 ug/dl.

Porcentaje de saturación 10,6%.

Ecocardiograma: 16/02/06

Ventrículo izquierdo: normal.

Fracción de eyección: 65%.

Raíz aórtica: diámetro normal.

Movimiento paradojal de septum interventricular.

Dilatación severa de aurícula izquierda. Diámetro diastólico: 47 mm. Tabique interventricular desplazado a la derecha. Desembocadura de las venas pulmonares dilatadas.

Cavidades derechas: conservadas.

Válvula mitral reumática con valva posterior con escaso movimiento (Score: 6). Fusión de sus comisuras y movimiento de apertura en domo. Fusión de cuerdas tendinosas. No se detecta prolapso valvular.

Ausencia de derrame pericárdico.

Estenosis valvular mitral reumática.

Signos de hipertensión pulmonar.

Ecografía Doppler Cardíaco:

Flujo mitral: flujo anterógrado presenta turbulencia e incremento de la velocidad. Gradiente máximo 22 mmHg. Gradiente medio 16 mmHg. Compatibles con estenosis mitral moderada a severa. No se observa regurgitación valvular significativa.

Flujo tricuspídeo: normal.

Flujo del tracto de salida del ventrículo izquierdo: normal.

Flujo aórtico: normal.

Flujo pulmonar: curva de flujo, velocidades y tiempo de aceleración dentro de límites normales, descartándose hipertensión pulmonar significativa.

Por no haber regurgitación tricuspídea no se puede estimar la presión sistólica de arteria pulmonar.

Evolución:

La paciente se encuentra estable, con buen estado general, presentando mejoría de la disnea y el dolor torácico, no volviendo a presentar dolor precordial. Continúa aún con dolor tipo puntada de costado, derecho, de menor intensidad respecto al ingreso y persiste el frote pleural basal izquierdo, de menor intensidad.

Afebril y normotensa durante toda la internación. Taquicárdica, con frecuencia cardíaca entre 100 y 110 latidos por minuto.

Estudios pendientes:

·          Anticuerpo anti–Ro

·          Complemento

·          Ecografía por compresión de miembros inferiores