Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

 
 

Presentación del caso clínico
Dr. María Soledad Maroni
 

Fecha de ingreso: 13/09/04

Motivo de consulta: Disnea

Enfermedad Actual:

Comienza hace dos meses con tos acompañada de expectoración mucosa por lo que consulta a un médico quien indica tratamiento con antibióticos ( no recuerda nombre) por diez días con disminución  parcial de sus síntomas.

De un mes y medio de evolución refiere disfonía con persistencia de la tos sin expectoración.

Tres días previos al ingreso refiere episodio de disnea que comienza a esfuerzos moderados progresando a mínimos esfuerzos al momento del ingreso (previamente había consultado y fue medicado con dexametasona y ß2 agonistas inhalatorios cediendo  parcialmente la disnea).

Acompañando a este cuadro refiere sudoración fría, cefalea y disminución de la diuresis.

Antecedentes:

•        Angina de pecho estable hace tres años en tratamiento con atenolol 50 mgr por día y enalapril 10 mgr por día.

•        Internación por infarto agudo de miocardio hace tres años.

Exámen físico:

•        Lucido, obeso.

•        S.V. T.A 130/100 mmHg   F.C. 72 lat/min. F.R. 24 ciclos/min.  T° 35.5 ºC

•        Diámetro tórax anteroposterior  aumentado de tamaño

•        Ruidos cardíacos hipofonéticos sin soplos ni R3 ni R 4

•        Hígado palpable a 4 cm por debajo del reborde costal no doloroso

•        Edema en miembros inferiores godet ++ hasta la rodilla

Exámenes Complementarios:

Laboratorio:

Hematocrito:48% , Hemoglobina:16.1g%,  Glóbulos blancos:19.500/mm, Plaquetas 3030000 /mm3, Glucosa: 188 mg %, Urea: 89 mg %, Creatinina 2,05 mg/dl, Sodio: 129 meq/l , Potasio: 4,50 meq/l , CPK: 87 UI/L,  TGO: 163 U/L,  TGP: 154 U/L  , LDH: 1289U/L  , VES 8 mm 1° hora.

Orina: ámbar/aspecto ligeramente opalescente/ pH 5/ densidad 1030/ regular cantidad de leucocitos y células

E.A.B. p.H. 7,37/ PCO2 18,3 mmHg / PO2 87,9 mmHg / E.B. -12,3 mEq/l / HCO3ST 14,4 mEq/l / HCO3R 10.5 mEq/l / SAT O2 96%

Rx tórax : Relación Cardiotorácica  aumentada, mediastino ensanchado

ECG: Ritmo sinusal, FC 100 latidos/min., PR 0.14 seg., QRS 0.08 seg., supradesnivel del ST de 2 mm en V2, V3.

Evolución: El 14/09/04 el  paciente presenta cuadro de hipotensión, disnea de reposo y sudoración constatándose al exámen físico estuporoso y con severa acidosis metabólica (pH : 721; EB: -16.9 mEq/l; Hco3: 9.3 mEq/l) y leucocitosis. Ante la presunción de disección de aorta torácica se le realiza T.A.C. de tórax   que informa:

·        Hemopericardio, determinado incremento en el espesor y sin refuerzo luego de la inyección de contraste e.v. El espesor máximo es de 22 mm,  sin evidenciarse causas que sugieran la presencia de ruptura de válvula aórtica, ruptura miocárdica o disección aórtica.

·        Opacidad de aspecto nodular a nivel del lóbulo superior derecho, con retracción de la pleura visceral y bordes mal definidos.

•        Derrame pleural bilateral.

•        Areas en vidrio esmerilado en pulmón derecho.

•        Alteraciones a nivel de la pared de la vesícula biliar.

•        Mínima cantidad de ascitis, con edema a nivel de la grasa del mesenterio.

•        Probable quiste simple hepático.

•        Esteatosis hepática.

El paciente ingresa a U.C.O. con requerimientos de inotrópicos y es evaluado por el servicio de cirugía general , se realiza pericardiocentesis evacuadora de urgencia obteniéndose 300 ml de material serosanguinolento, con mejoría de los parámetros hemodinámicas. Durante el procedimiento se constata ritmo de F.A. con FC de 100 lat/min.. Post procedimiento permanece hemodinamicamente estable ( TA 100/60 mmHg, FC 63 lat./min. sin requerimiento de inotropicos EV con reversión espontánea de su ritmo de FA.

Se registra debito por drenaje pericárdico de 2000 ml de características hemático en tres horas.

Cito fisicoquímico del liquido pericárdico: Hto: 33% ;glucosa 1.38 g/l;  proteínas: 50 g/l; albúmina: 26 g/l; LDH: 3011 UI/l; 11.050 elementos/mm3 con 80% PMN y 20% MN abundantes células en acúmulo.

EAB del líquido pericárdico p.H. 7.05/ PCO2 36.5 mmHg / PO2 51.3 mmHg / E.B. –20.4 mEq/l / HCO3ST 10.2 mEq/l / HCO3R 9.8 mEq/l / SAT O2 67.1% .

EAB arterial con O2 Fio2 desconocida: p.H. 7.25/ PCO2 30.3 mmHg / PO2 144.3 mmHg / E.B. –12.8 mEq/l / HCO3ST 14.8 mEq/l / HCO3R 13 mEq/l / SAT O2 98.7% .

Se constata descenso del Hto. (ver tabla de evolución bioquímica). Se realiza ecocardiograma 2D que informa derrame pericárdico severo. Se informa al servicio de Cirugía General quien decide realizar cirugía de urgencia. Previo a la cirugía se constata hipotensión y signos de hipoperfusión. Se clampea tubo de drenaje. Se explora el pericardio tomándose muestra biopsica y se coloca nuevo tubo de drenaje previo retiro del anterior. Durante la cirugía no presentó complicaciones continuando con requerimientos de inotrópicos. Se drenan 300ml de sangre en quirófano.

Posteriormente ingresa a U.T.I bajo sedación farmacológica se conecta a  A.R.M. con PAM de 80 mmHg con dosis elevadas de inotrópicos.  Se raliza EAB que muestra acidosis metabólica (pH : 7.2; EB: -9.3 mEq/l; Hco3: 18.5 mEq/l) y ECG con ritmo sinusal FC 80 lat/min. PR 0.14 seg, QRS 0.12 seg., AQRL +15º supradesnivel del ST en cara inferior; alternancia eléctrica; complejos de bajo voltaje. Se transfunden 2 U GRD y se pasa Hco3 

El 15/09/04  permaneció inestable hemodinámicamente con altos requerimientos de inotrópicos. Se le realiza nueva R.X. de tórax que evidencia velamiento del campo pulmonar derecho por lo cual se le realiza punción pleural obteníendose líquido serohemártico.

Cito fisicoquímico de liquido pleural: Hemorrágico con coágulos, glucosa: 1.96 g/l; Pr 29 g/l; Alb 15 g/l; Col: 60 mg/dl; Tg: 88 mg/dl; CHE: 2698 UI/l; amilasa: 43 UI/l; ldh 79 UI/l; abundantes hematíes y regular cantidad de leucocitos.

El 16/09/04  se constata paro cardiorrespiratorio, se realizan maniobras de resucitación cardiopulmonar básicas sin respuesta , posteriormente se constata óbito y se efectúa necropsia.

13/09

14/09

15/09

08 hs

17 hs

23 hs

08 hs   

20 hs

Hto. %

48

48

38

25

34

34

Hb g/dl

16.1

16.8

12.8

11.7

GB mm3

195000

21000

23200

25600

PQ mm3

303000

VES mm

8

      

Gli. mg/dl

188

202

149

182

187

Urea mg/dl

89

106

123

149

140

Cr. mg/dl

2.05

2.43

3.34

4.25

4.43

TGO UI/l

163

289

735

693

TGP UI/l

154

268

BT mg/dl

2.55

BD mg/dl

1.24

BI mg/dl

1.31

CPK UI/l

87

83

156

253

LDH UI/l

1289

1121

1603

1738

Pr. g/dl

7.9

Alb. g/dl

4

Na mEq/l

129

128

136

133

130

K mEq/l

4.5

4.54

4.13

5.33

5.10

TP seg.

16.3

KPTT seg.

29