Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

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Seminario anatomoclínico del 15 de diciembre de 2005. Mujer de 79 años con tos, expectoración y disnea

Presenta: Dra. Débora Ferrini
Discute: Dr. Pablo Campi

Comenta: Dr. Juan Carlos Pendino
Diagnóstico: Dr. Mario Gorosito
Coordinan: Prof. Dr. José Valenti y Prof. Dr. Alcides Greca

Presentación del caso clínico

Dra. Débora Ferrini

Mujer de 79 años

OCUPACIÓN: ama de casa

FECHA DE INGRESO: 4 de Agosto de 2005

MOTIVO DE CONSULTA: tos, expectoración y disnea

ENFERMEDAD ACTUAL:

Comienza 10 días previos al ingreso con tos y expectoración mucosa, sensación febril y disnea a moderados esfuerzos. Por este cuadro es internada en un hospital de Santiago del Estero, donde se interpreta el cuadro como neumonía e inicia tratamiento con penicilina, y luego ceftriaxona. Durante su internación presenta hipoxemia y falla renal. Es derivada a nuestro Hospital.

ANTECEDENTES:

Serología positiva para Chagas
Hipertensión arterial en tratamiento con enalapril
Accidente isquémico transitorio en el año 2001

EXAMEN FÍSICO:

Vigil, orientada, impresiona moderadamente enferma. PA: 130/80 mmHg FC: 77 lat/min FR: 25 ciclos/min T: 36ºC Cabeza y cuello: conjuntivas pálidas, mucosas semihúmedas, piezas dentarias faltantes, ingurgitación yugular 4/6 con colapso inspiratorio. Aparato respiratorio: Respiración costoabdominal con tiraje generalizado, sin reclutamiento. Matidez en campo medio y basal izquierdo. Murmullo vesicular disminuído en dicha región con rales crepitantes bibasales.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:

Hemoglobinemia	10,7 g/dl
Hematocrito	33%
Glóbulos Blancos	16.500/mm³ Neutrofilos: 92% Linfocitos: 5% Monocitos: 3%
Plaquetas	253.000/mm3
VES	65 mm/1ºh
Glicemia	131 mg/dl
Urea	86 mg/dl
Creatininemia	0,99 mg/dl
Natremia	139 mEq/L
Potasemia	3,6 mEq/L
Cloremia	96 mEq/L
Creatininuria	112 mg/dl
Sodio urinario	45 mEq/L
Potasio urinario	42,20 mEq/L
Excreción Fraccional de sodio	0,28
GOT	35 UI/L
GPT	19 UI/L
FAL	233 UI/L
GGT	68 UI/L
LDH	691 UI/L
Colinesterasa	4780 UI/L

ESTADO ACIDO BASE (FIO₂ 21%):

pH: 7,5

pCO₂: 32,5 mmHg

pO₂: 48,8 mmHg

Exceso de bases: 2,3 mmol/l

HCO₃ st: 26,3 mmol/l

HCO₃ R: 24,8 mmol/l

Porcentaje de saturación de oxígeno: 88,2 %

ESTADO ACIDO BASE (FIO₂ desconocida con aporte de oxígeno por cánula lasal 6 l/min):

pH: 7,4

pCO₂: 47 mmHg

pO₂: 91 mmHg

Exceso de bases 3,4 mmol/l

HCO₃ st: 27 mmol/l

HCO₃ R: 29 mmol/l

Porcentaje de saturación de oxígeno: 97,2 %

Amarilla, límpida.

pH: 6

Densidad: 1020

Proteínas: 1,06 g/l

Leucocitos: abundantes

Células Epiteliales: abundantes

Piocitos: aislados

Cilindros granulosos: 1 cada 20 campos

MICROBIOLOGÍA:

Esputo seriado para bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR): (Ziehl-Neelsen y cultivo a los 60 días): negativos.

Cultivo micológico de esputo: negativo.

Cultivo para BAAR de aspirado gástrico: negativo.

Cultivo micológico de aspirado gástrico: se observan levaduras. Cultivo: negativo.

Serología micológica (Aspergillus, Histoplasma y Coccidiodes): negativa.

Broncoscopía: abundantes secreciones purulentas en árbol bronquial derecho e izquierdo. Mucosa conservada, sin lesiones endobronquiales ni compresiones extrínsecas.

MÉTODOS POR IMÁGENES:

Radiografía de tórax: radioopacidad en campo medio y basal de pulmón izquierdo.

Ecocardiograma transtorácico: ventrículo izquierdo dilatado e hipertrófico. Aurícula izquierda dilatada. Cavidades derechas dilatadas. Hipoquinesia global. Función sistólica del ventrículo izquierdo (FSVI) deprimida. Fracción de eyección: 35-40%. Válvula aórtica con signos de esclerocalcificación, apertura conservada. Pericardio sin derrame.

EVOLUCIÓN:

Al ingreso, se indica hidratación parenteral, oxígenoterapia por máscara, tratamiento antibiótico con ampicilina-sulbactan y claritromicina, nebulizaciones con salbutamol y kinesioterapia respiratoria.

11/08 (día 7º de internación): registros de hipertensión arterial, se indica enalapril y furosemida. Radiografía de tórax: imagen areolar en vértice pulmonar derecho.

13/08 (día 9º): empeoramiento del estado general, lenguaje confuso. Presenta fiebre. En el examen se detecta abolición del murmullo vesicular en base y campo medio del pulmón izquierdo; rales crepitantes, roncus y sibilancias difusos en ambos campos pulmonares. Se agrega hidrocortisona endovenosa.

17/08 (día 13º): se agrega espironolactona por persistir con hipertensión.

22/08 (día 18º): ritmo cardíaco irregular. ECG: fibrilación auricular con frecuencia cardíaca de 110 latidos/minuto. Se indica digoxina endovenosa.

24/08 (día 20º): hipotensión arterial con respuestas al aporte de cristaloides. Aumento de la leucocitosis (26.200 leucocitos/mm³) y de la velocidad de eritrosedimentación (130 mm/1ºh). Radiografía de tórax: múltiples imágenes areolares en vértice y campo medio derecho. Lavado bronquioloalveolar: examen directo: cocos Gram positivo y bacilos Gram negativo. Cultivo: Stafilococo aureus meticilino resistente y Klebsiella pneumoniae. Inicia tratamiento con ceftazidima, amikacina y vancomicina.

01/09 (día 28ª): evoluciona favorablemente, mejoría del estado general, normotensa, afebril, respiración costo abdominal sin tiraje ni reclutamiento, mejora la entrada bilateral de aire, persisten rales subcrepitantes en campo medio derecho y ambas bases. Laboratorio: 7.500 leucocitos/mm³. Hematocrito 19,7% y hemoglobinemia 6,2 g/dl; se transfunden concentrados de hematíes.

02/09 (día 29º): se rotan antibiótico a cotrimoxazol (trimetoprima/sulfametoxazol) según sensibilidad de las bacterias aisladas en el lavado bronquioloalveolar.

06/09 (día 33º): deterioro del sensorio (Escala de Glasgow 8/15). Abundantes secreciones purulentas. Examen respiratorio con tiraje generalizado, disminución del murmullo vesicular bilateral con rales subcrepitantes y roncus difusos en ambos campos pulmonares.

07/09 (día 34º): Escala de Glasgow 3/15, desviación de la comisura labial a la derecha, pupilas mióticas fijas; bradipnea (FR: 12 ciclos/min) con pausas apneicas; abdomen con defensa generalizada y ruidos hidroaéreos negativos, catarsis negativa y anuria.

08/09 (día 35º): fallece.

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