Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario
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Presentación del caso clínico
Dr. José Amillategui
Paciente: Mujer de 34 años de edad
Fecha de ingreso: 29 de abril del 2005
Motivo de consulta: Disnea, tos, fiebre y dolor torácico
Enfermedad actual: Comienza 5 días previos al ingreso con expectoración muco purulenta y disnea a moderados esfuerzos que progresivamente se torna de reposo. Dos días previos agrega dolor en hemitórax derecho, punzante, que se exacerba con la respiración. Un día previo al ingreso presenta sensación febril y esputo hemoptoico.
Antecedentes personales:
Pérdida de peso de 10 kg en 6 meses.
Examen físico:
Vigil, orientada.
Signos vitales: Presión Arterial: 100/60 mmHg; Frecuencia Cardíaca: 72 latidos/minuto; Frecuencia Respiratoria: 36 ciclos/minuto: Temperatura : 37.50C.
Peso 77 Kg.
Soplo sistólico 3/6 polifocal sin irradiación.
Disminución del murmullo vesicular en base derecha.
Hepatomegalia, con borde inferior a 2-3 cm por debajo del reborde costal.
Edemas de miembros inferiores bilaterales hasta la raíz del muslo, Godet ++, pulsos conservados.
Evolución:
Se constata derrame pleural derecho, obteniéndose por toracocentesis líquido pleural purulento; se coloca tubo de drenaje pleural. Cultivo de líquido pleural, de esputo y hemocultivos positivos para Neumococo sensible a oxacilina. Comienza tratamiento con ampicilina/sulbactam.
Estudios complementarios:
Laboratorio general:
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Determinación |
29/04/05 |
05/05/05 |
09/05/05 |
13/05/05 |
26/05/05 |
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Hematocrito (%) |
28 |
26.4 |
30.5 |
29 |
32 |
|
Hemoglobina (g/dl) |
9.3 |
8.6 |
9.7 |
10.1 |
10.5 |
|
Glóbulos Blancos (/mm3) |
18200 |
8440 |
11270 |
7300 |
10400 |
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En cayados (%) |
0 |
1 |
0 |
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|
Segmentados (%) |
61 |
63 |
79 |
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|
Eosinófilos (%) |
1 |
1 |
1 |
||
|
Basófilos (%) |
0 |
0 |
0 |
||
|
Linfocitos (%) |
36 |
33 |
14 |
||
|
Monocitos (%) |
0 |
2 |
6 |
||
|
Mielocitos (%) |
0 |
0 |
0 |
||
|
Metamielocitos (%) |
0 |
0 |
0 |
||
|
Plaquetas (mm3) |
200000 |
158000 |
244000 |
33400 |
348000 |
|
Glicemia (mg/dl) |
103 |
107 |
142 |
110 |
|
|
Uremia (mg/dl) |
103 |
11 |
23 |
25 |
40 |
|
Creatininemia (mg/dl) |
1.24 |
0.46 |
0.45 |
0.63 |
0.53 |
|
Velocidad de eritrosedimentación (mm/1°hora) |
80 |
150 |
135 |
||
|
Natremia (mEq/l) |
133 |
132 |
126 |
124 |
|
|
Potasemia (mEq/l) |
4.3 |
3.5 |
3.9 |
3.9 |
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|
Calcemia (mg/dl) |
9 |
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|
ASAT (UI/ L) |
145 |
76 |
108 |
||
|
ALAT (UI/ L) |
103 |
39 |
79 |
||
|
Fosfatasa Alcalina (UI/ L) |
1764 |
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|
Colinesterasa (UI/ L) |
4543 |
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|
Bilirrubina total (mg/dl) |
2.48 |
1.2 |
0.97 |
||
|
Bilirrubina directa (mg/dl) |
1.87 |
0.98 |
0,42 |
||
|
Proteínas totales (g/dl) |
8.8 |
||||
|
Albúmina (g/dl) |
2.5 |
2.4 |
|||
|
Lactico deshidrogenasa (UI/ L) |
344 |
358 |
306 |
||
|
Tiempo de protrombina (segundos) |
15 (50%) |
14.8 (70%) |
|||
|
KPTT (Segundos) |
30 |
32 |
|||
|
Colesterol total mg/dl |
101 |
||||
|
Triglicéridos mg/dl |
118 |
|
29/04 |
1/5 |
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|
21% |
Con O2 |
21% |
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|
pH |
7.22 |
7.27 |
7.39 |
|
pCo2 (mmHg) |
20.5 |
25.6 |
30.2 |
|
pO2 (mmHg) |
69.6 |
109.7 |
94.1 |
|
Exceso de bases (mmol/l) |
-16.9 |
-13.1 |
-5.4 |
|
HCO3st (mmol/l) |
11.4 |
14.1 |
19.4 |
|
HCO3R (mmol/l) |
8.3 |
11.7 |
18 |
|
Saturación de oxígeno (%) |
88.1 |
97 |
97 |
Orina completa: pH:5. Densidad: 1.025. Proteinuria: 1.22 g/l. Leucocitos: Abundantes Hematíes: escasos. Células: abundantes. Cilindros granulosos 2/ campo.
Orina de 24 hs: Diuresis de 1320cc. Creatinina urinaria: 985 mg/24 hs. Urea urinaria: 10 g/24hs. Sodio urinario: 185 meq/24hs. Potasio urinario: 26.98 meq/24hs. Proteínas: 0.45 g/24hs. Clearance de creatinina: 116 ml/min.
Factor Reumatoideo (látex): Positivo 1/80.
FAN: Positivo 1/80 homogéneo moteado.
ANCA-p: Positivo 1/80
Complemento:
C3: 88 mg/dl (103-145)
C4: 16 mg/dl (20-50).
AMT (Anticuerpos Anti-mitocondriales ): Negativo.
AML (Anticuerpos Anti-músculo liso ): Positivo (especificidad no actina)
LKM (Anti-microsomas): Negativo.
Proteinograma por electroforesis en suero:
Proteínas totales: 7 g%
Albúmina: 2.1 g% (3.9-4.7).
Moderado aumento oligoclonal de inmunoglobulinas a predominio de IgG e Ig A.
TSH (tirotrofina): 3.25 µg/ml
Serología para HIV: No reactiva
Serología para HBV: No reactiva
Serología para HCV: No reactiva
Factor V: 50 %
Ecografía abdominal (26/05/05): Hígado superficie lisa estructura homogénea, sin masa ocupante de espacio, ni ascitis. No se observa alteraciones concluyentes compatibles con hepatopatía crónica. Vesícula: Paredes delgadas con tres formaciones litiásicas en su interior. Bazo: Muy levemente aumentado de tamaño.
TAC de tórax sin contraste:
Hepatomegalia. Áreas de consolidación en vidrio esmerilado a nivel del pulmón derecho, comprometiendo los lóbulos inferior y medio con mínimo engrosamiento residual de la pleura parietal y visceral a dicho nivel. Atelectasias laminares basales bilaterales.
Ecocardiograma bidimensional:
Estudio de características normales.
Evolución:
· La paciente resuelve favorablemente su proceso infeccioso pulmonar, con resolución del cuadro febril.
· Se inicia tratamiento con diuréticos (furosemida y espironolactona) con disminución del peso corporal y de los edemas periféricos.
· Es externada y se cita por consultorio externo.
Reingreso:
· El 11/07/2005 reingresa a nuestro Hospital por cuadro de tres días de evolución de tos con expectoración mucopurulenta, sensación febril y disnea. Se constata hipoxemia e hipotensión refractaria al tratamiento con cristaloides endovenosos. Comienza tratamiento con ceftriaxona endovenosa.
· Se realiza TAC de abdomen superior y tórax.
· Ingresa a UTI.
Laboratorio:
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Determinación |
11/07/05 |
|
Hematocrito (%) |
30 |
|
Hemoglobina (g/dl) |
10.3 |
|
Glóbulos Blancos (/mm3) |
13900 |
|
En cayados (%) |
0 |
|
Segmentados (%) |
94 |
|
Eosinófilos (%) |
0 |
|
Basófilos (%) |
0 |
|
Linfocitos (%) |
3 |
|
Monocitos (%) |
3 |
|
Mielocitos (%) |
0 |
|
Metamielocitos (%) |
0 |
|
Plaquetas (mm3) |
146000 |
|
Glicemia (mg/dl) |
77 |
|
Uremia (mg/dl) |
81 |
|
Creatininemia (mg/dl) |
1.14 |
|
Velocidad de eritrosedimentación (mm/1° hora) |
150 |
|
Natremia (mEq/l) |
138 |
|
Potasemia (mEq/l) |
3.63 |
|
Calcemia (mg/dl) |
9 |
|
ASAT (UI/ L) |
163 |
|
ALAT (UI/ L) |
122 |
|
GGT (UI/ L) |
132 |
|
Fosfatasa Alcalina (UI/ L) |
557 |
|
Colinesterasa (UI/ L) |
3817 |
|
Bilirrubina total (mg/dl) |
3.8 |
|
Bilirrubina directa (mg/dl) |
2.27 |
|
Proteínas totales (g/dl) |
8.4 |
|
Albúmina (g/dl) |
2.7 |
|
Lactico deshidrogenasa (UI/ L) |
587 |
|
Tiempo de protrombina (segundos) |
32.8 (23%) |
|
KPTT (Segundos) |
56 |
Estado ácido base:
pH: 7.3
pCO2: 23.3 mmHg
pO2: 68.2 mmHg
Exceso de bases: – 13 mmol/l
HCO3r: 11.1 mmol/l
HCO3st: 14.1 mmol/l
Saturación de oxígeno: 89 %
Orina completa:
Densidad: 1015.
pH: 6
Glucosa: 2.3 g/l
Proteínas: 0.47 g/l
Hematíes: Regular cantidad.
Leucocitos: Regular cantidad.
Piocitos: Escasos.
Cilindros hialinos: 1-2/ campo.
Ecografía abdominal:
Hepatomegalia homogénea. Vesícula: Presenta tres imágenes litiásicas en su interior, paredes de 4 mm. Páncreas: Heterogéneo, con dilatación del conducto de Wirsung, contornos polilobulados. Bazo: Esplenomegalia homogénea. Líquido libre de moderada cuantía perihepático y en goteras parietocólicas.
Engrosamiento de asas delgadas con contenido líquido, peristaltismo lento.
TAC de tórax y abdomen superior sin contraste:
Colecciones pleurales organizadas en hemitórax derecho con condensación parenquimatosa del lóbulo inferior con broncograma aéreo.
Ascitis generalizada y asas delgadas engrosadas.
Evolución:
A minutos de su ingreso a UTI presenta paro cardiorrespiratorio, sin respuesta a maniobras de reanimación.