Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario
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Presentación del caso clínico. | Discusión | Evolución | Enfermedad actual: Paciente de 55 años, consulta por cuadro de un mes de evolución caracterizado por dos registros febriles diarios asociados a cefalea holocraneana, que cedían con el uso de analgésicos no esteroideos. De 15 días de evolución agrega al cuadro diarrea acuosa de tipo no disenteriforme que se autolimita; una semana previa a la consulta refiere tos seca, por lo que decide consultar a la guardia de nuestra institución. Al interrogatorio dirigido refiere miodesopsias bilaterales del mismo tiempo de evolución y consumo de embutido casero, una semana previa del inicio de la sintomatología. Antecedentes personales:
Antecedentes familiares:
Examen físico: Paciente lúcido. Buen estado general. Signos vitales: Presión arterial: 120/80mmHg. Frecuencia cardíaca: 120 lpm. Frecuencia respiratoria: 16 rpm. Temperatura: 38,7ºC. Saturación de O2: 96% (aire ambiente). Cabeza y cuello: Normocéfalo, cabello bien implantado. Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos conservados, indoloros. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones, epistaxis u otorragia. Cavidad bucal: piezas dentarias incompletas en regular estado, lengua central y móvil, mucosas semihúmedas, orofaringe congestiva sin exudado. Cuello: cilíndrico, pulsos carotideos simétricos, sin soplos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. No se palpan adenopatías. Tórax: simétrico, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones, indolora. Espinopalpación negativa. Aparato cardiovascular: No observo ni palpo latidos patológicos ni frémito. Ruidos cardíacos hipofonéticos, no se ausculta R3 ni R4. Ritmo regular. Aparato respiratorio: Respiración costo-abdominal, sin tiraje supraclavicular ni reclutamiento de músculos abdominales. Expansión de bases y vértices conservados. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad pulmonar conservada. Buena entrada bilateral de aire sin ruidos agregados. Abdomen: Plano. Sin cicatrices. Blando, depresible, indoloro. Timpanismo conservado. Sin ni esplenomegalia. Ruidos hidroaéreos conservados. Puño percusión lumbar bilateral negativa. Examen Neurológico: Orientado globalmente. Sin foco motor ni sensitivo. Pares craneales conservados. Nistagmo negativo. Sin signos meníngeos. Reflejos osteotendinosos conservados. Sin signos de encefalopatía. Babinski bilateral negativo. Marcha y equilibro conservados. Miembros: Tono, trofismo, fuerza, pulsos y temperatura conservados. Sin edemas ni adenopatías. Sin diferencia de diámetro. Homans y Ollow negativos. Cicatrices inguinales bilaterales. Genitales: testículos en bolsa, escroto sin lesiones, pene sin lesiones ni secreciones. Exámenes complementarios: Laboratorio:
Abdomen: el hígado es de forma, tamaño y situación habituales. Su superficie es lisa, y sus bordes son agudos. No presenta alteraciones densitométricas ni efectos de masa focales. Tener en cuenta que la falta de contraste E.V. disminuye significativamente la sensibilidad del método. La vía biliar intra y extrahepática es de calibre conservado. La vesícula biliar es de forma, tamaño y situación normales, sin imágenes que sugieran la presencia de litiasis. Tener en cuenta que este método puede pasar por alto litiasis colesterínicas. El bazo es de forma, tamaño y situación normales. El eje esplenoportal es de calibre y trayecto conservado. El páncreas es de características normales. El conducto de Wirsung es de calibre conservado. Las glándulas adrenales son normales. Ambos riñones son de forma, tamaño y situación habituales. Sin evidencia de alteraciones calicopiélicas ni ureterales. La aorta, las arterias ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayecto conservado. La vena cava inferior y las venas ilíacas primitivas, internas, externas y femorales son de calibre y trayecto conservados. No se observan adenomegalias intraperitoneales, retroperitoneales, ilíacas ni inguinales. Se realizó insuflación colónica, lográndose adecuada distensión del marco colónico, evidéndiandose prepración colónica subpótima con escasos restos fecales. No obstante se identifican formaciones diverticulares a predominio de colon descendente y sigmoides, las cuales no muestran signos de complicación actual. No se observan áreas de engrosamiento parietal a nivel del marco colónico. La vejiga es de paredes lisas, sin presentar efectos de masa endoluminales ni parietales. La próstata y las vesículas seminales son de características normales. No se observa líquido libre ni neumoperitoneo.- Fenómenos espondiloartrósicos dorsolumbosacros. (IMÁGENES 5, 6 y 7)
Evolución: Al ingreso se realiza punción lumbar y tomografía de cráneo, las cuales no presentan alteraciones, se tomaron hemocultivos que fueron negativos. Por constatarse falla renal de etiología pre renal, se instaura tratamiento con fluidoterapia observándose posterior mejoría analítica. Debido a la persistencia de cefalea y trastornos visuales, se decide realizar ecografía doppler de arterias temporales en busca de arteritis de la temporal, la cual no evidencia signos compatibles con la misma. Por persistir febril, se toman nuevos hemocultivos, en total 3 pares, siendo negativos estos también y ecocardiograma que descarta la presencia de vegetaciones. Se solicita ecografía abdominal y posteriormente tomografía de tórax, abdomen y pelvis sin contraste sin hallazgos de jerarquía. Hacia el día 4 de internación, se identifica eosinofilia modera en sangre periférica por lo que se solicita serologías para enfermedad de Chagas las cuales fueron positivas con un Stout negativo, encontrándose pendiente el resultado de serologías correspondiente a triquinosis. Actualmente el paciente evoluciona con buena estado general, con la presencia de 2 registro febriles al día que no producen descompensación hemodinámica, hemocultivos negativos y persistencia de eosinofilia moderada, manteniendo una conducta terapéutica expectante. Pendientes:
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Imágenes del caso
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