Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual: comienza hace 10 días con dorsalgia subescapular izquierda, de carácter punzante e intensidad progresiva, exacerbada durante la inspiración, asociada a accesos de tos con expectoración hemoptoica. Consulta en la Guardia Externa hace 7 días, donde se realizan estudios complementarios y es dado de alta con tratamiento antibiótico empírico con levofloxacina por 7 días. Posteriormente agrega dolor en muslo izquierdo asociado a impotencia funcional, edema y aumento de diámetro con respecto a contralateral. En las últimas 24 horas, refiere 1 episodio febril constatado, aumento progresivo del dolor en muslo y disnea clase funcional II por lo que decide consultar nuevamente.

Antecedentes personales: Antecedentes Traumáticos: niega. Antecedentes Quirúrgicos: niega. Antecedentes Transfusionales: niega. Enfermedades del Adulto: Broncoespasmo, sin controles periódicos de salud. Obesidad grado II. Hábitos tóxicos: niega. Antecedentes Alérgicos: niega. Medicamentos: salbutamol a demanda.

Vacunación: 1 dosis SARS-CoV-2, antigripal en 2023.

Antecedentes familiares: Padre: vivo, sin antecedentes patológicos de jerarquía. Madre: viva, hipertensión arterial. Hermanos/as: vivos, sanos.

Otros: sin antecedentes patológicos de jerarquía.

Exámenes complementarios previos:

Radiografía de tórax (día -6): técnica regular. Índice cardiotorácico conservado. Radiopacidad basal periférica izquierda. Seno costofrénico izquierdo impresiona ocupado en vista de frente. (anexos 1-2).
Tomografía de tórax sin contraste (día -5): Las estructuras vasculares supraaórticas son de características normales. La aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre y trayecto conservados. Las estructuras venosas mediastinales: vena cava superior, vena cava inferior, venas pulmonares superiores e inferiores y venas ácigos-hemiácigos, son de calibre y trayecto conservado, permeables. La arteria pulmonar y sus ramas son de calibre y trayecto conservados. Relación aórtico-pulmonar conservada. El corazón es de tamaño normal. El pericardio es de espesor conservado. El esófago es de calibre y trayecto normales. Mediastino de características normales. Se identifica una consolidación nodular periférica a nivel del segmento anterior del LID, y un proceso de consolidación más extenso a nivel de los segmentos antero-medial y lateral del LII, ambos rodeados de opacidades en vidrio esmerilado. Dichos hallazgos podrían sugerir proceso inflamatorio-infeccioso. A correlacionar con clínica del paciente. Sin adenomegalias. No se observa derrame pleural. No se observan dilataciones en las estructuras que componen la pared torácica. Las porciones visualizadas del hígado, bazo y glándulas adrenales son normales. (anexos 3-6).

Examen físico: Impresión general: Buen estado general. Signos vitales: TA 115/80 mmHg, FC 135 lpm, FR 18 rpm, T 38.1ºC, SatO2 99% (0.21) Piel: piel rosada, sin cicatrices. Sistema ganglionar: adenopatías cervicales y submaxilares móviles indoloras de consistencia duro elástica, no dolorosas. No se palpan adenopatías supraclaviculares, axilares o inguinales. Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: piezas dentarias incompletas, en regular estado. Lengua central sin lesiones. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Trago negativo Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpa tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos. Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: sin nódulos ni depresiones, ni secreción por pezón. Columna: sonora, indolora, sin desviaciones. Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: ausente. Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, ni reclutamiento abdominal, sin tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Sonoridad conservada. Hipoventilación bibasal, asociada sibilancias y rales crepitantes aislados. Aparato Cardiovascular: no se observa latido patológico, no se palpan frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4. Abdomen: abdomen globoso por panículo adiposo, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre. Ruidos hidroaéreos conservados. Neurológico: Vigil, orientado globalmente. Funciones cognitivas superiores: conservadas. Pares craneales: conservado. Motilidad Activa: conservado. Reflejos osteotendinosos: conservados. Reflejos cutáneo-abdominales: conservados. Babinsky, Hoffman: ausentes. Marcha: conservada. Pruebas cerebelosas: conservadas. Sensibilidad: Táctil: conservada. Algésica: no se evalúa. Vibratoria: no se evalúa. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos. Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Marcado aumento de diámetro en miembro inferior izquierdo desde raíz de muslo, doloroso a la palpación difusa y movilidad. Sin signo de la fóvea.

Región Perineal y genital: testículos en bolsa, consistencia duroelástica, sin nódulos palpables. Sin lesiones en pene o escroto. Sin secreción por el meato.

Exámenes Complementarios:

Electrocardiograma (dia 0): ritmo sinusal, frecuencia cardiaca de 110 latidos por minuto (taquicardia sinusal), onda P positiva en todas las derivaciones menos en AVR, seguidas de QRS estrecho de 0.08 seg con eje eléctrico medio normal. Intervalo PR de 0.08 seg. Segmento ST isoeléctrico sin alteraciones. Onda T positiva en todas las derivaciones salvo en AVR. Sin patrón de Mc Ginn White ni otros signos sugestivos de sobrecargas. Dosaje de dímero D (día 0): 7825 ng/ml. Ecografía de miembro inferior izquierdo (día 0): el territorio femoral presenta falta de compresibilidad y se encuentra totalmente ocupado por material ecogénico al igual que el territorio poplíteo. Radiografía de tórax frente y perfil (día 0): índice cardiotorácico conservado. Radiopacidad basal periférica izquierda. Seno costofrénico izquierdo impresiona ocupado en vista de frente. (anexos 7-8). Tomografía de tórax con protocolo para TEP (día 0): PREINFORME. Se realiza fase angiográfica evidenciándose imágenes de defecto de relleno parciales endoluminales que indican la presencia de tromboembolismo pulmonar a nivel de la rama lobar y segmentarias para el lóbulo inferior derecho, y a nivel de la rama lobar y segmentarias para el lóbulo inferior izquierdo donde se presenta la mayor extensión. Se observan áreas de consolidación parenquimatosa a nivel del segmento anterior del lóbulo inferior derecho y otra de mayor tamaño ocupando los segmentos antero-medial y lateral del lóbulo inferior izquierdo. Resto del examen complementario sin particularidades. (anexos 9-13). Hemocultivos x2 (día 0): negativos a la fecha. Hisopado nasofaríngeo (día 0): ARN SARS-CoV-2 no detectable. Panel enfermedad tipo influenza pendiente. Orina completa (día 1): color pardo, aspecto límpido, densidad 1031, pH 6, proteinuria 0.3 g/l, glucosuria y cetonuria no detectable, pigmentos biliares 1+, urobilinas 4+, hemoglobinuria no detectable, 0-1 hematíes urinarios por campo, 0-1 leucocitos por campo, piocitos y cilindros no se observan. Observaciones: cristales de fosfato triple. Índices urinarios: sodio 10 mEq/l, potasio 65.94 mEq/l, cloro 50 mEq/l, urea 3022 mg/dl, creatinina 324.8 mg/dl, índice proteinuria/creatininuria 92.4 mg/g. Serologías (día 1): HIV, VDRL y VHB no reactivos. Perfil de hierro (día 1): ferremia 27 ug/dl, TIBC 229 ug/dl, saturación transferrina 11.8, ferritina 499 ng/ml. Laboratorio inmunológico (día 1): factor reumatoideo 4 UI/ml, C3 132, C4 32. FAN pendiente.

Ecocardiograma (día 1): fracción de eyección del ventrículo izquierdo 60%, dilatación de arteria pulmonar (22mm), resto sin hallazgos patológicos ni otras particularidades.

Evolución: Paciente que ingresa para estudio y tratamiento de tromboembolismo pulmonar bilateral por lo que inicia terapia anticoagulante, a su ingreso tras constatarse febril se realiza la toma de hemocultivos e hisopado nasofaríngeo por no poder descartar proceso infeccioso asociado. Debido a estabilidad clínica se mantiene conducta antibiótica expectante e inicia tratamiento anticoagulante con heparina de bajo peso molecular.
Al día 3 evoluciona estable, presentando registros febriles aislados bien tolerados, sin cambios clínicos de jerarquía.

Pendientes: Ecografía abdomino renal y testicular FleboTAC de miembro inferior izquierdo

Dosaje de factor anti X.

Imágenes del caso