Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico. | Discusión |

Enfermedad actual:

Paciente varón de 57 años, tabaquista de jerarquía consulta por cuadro de cuatro semanas de evolución caracterizado por disnea progresiva de clase funcional III que empeora en la última semana a clase funcional IV. De dos meses de evolución refiere lumbalgia que irradia a miembro inferior derecho, de intensidad 8/10, la cual cede parcialmente con reposo y opioides (Metadona); y se exacerba con los movimientos imposibilitando la bipedestación.

Niega tos, expectoración, rinorrea, hemoptisis, fiebre, dolor torácico, artralgias  u otros síntomas acompañantes.

Antecedentes personales:

  • Hipertensión arterial, diagnosticada hace siete meses en tratamiento con Atenolol 50 mg/día.

  • Dislipemia diagnosticada hace siete meses en tratamiento con Atorvastatina 10 mg/día.

  • Infarto agudo de miocardio Q con supra ST en diciembre de 2016 con colocación de stent metálico, en tratamiento con Ácido acetil salicílico 100 mg/día y Clopidogrel 75 mg/día.

  • Hábitos: – Tabaquista de 80 cigarrillos/día desde hace 43 años, abandonó el hábito hace 7 meses (180 paquetes/año).

  • Niega otros hábitos tóxicos o alergias medicamentosas.

  • Ocupación: Albañil.

Antecedentes familiares:

  • Padre: Fallecido a los 60 años por cardiopatía isquémica. Etilista y tabaquista de jerarquía

  • Madre: Fallecida a los 77 años por cardiopatía isquémica. Diabetes, arteriopatía periférica.

  • Hermanos: 8, 3 fallecidos 2 por accidente en la vía pública y 1 por HIV.

  • Hijos: 3 vivos y sanos.

Estudios previos:

  • Cinecoronariografía (21/12/2016): Enfermedad arterial coronaria severa derecha y ramus intermedius.

  • Ecocardiograma (22/12/2016): Acinesia inferobasal medial y septobasal e inferoseptomedial. FEY 60%. Leve dilatación de aurícula izquierda.

  • Ecografía doppler arterial inguinal derecho (30/12/16): Pseudoaneurisma trombosado contiguo a arteria femoral común.

  • Ecocardiograma (30/03/17): Hipertrofia concéntrica. Hipoquinesia posteromedioapical y apical. Función sistólica global levemente deprimida.  FEY 50%.

Examen físico:

Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Impresiona levemente enfermo.

Signos vitales: Presión arterial: 100/70 mmHg. Frecuencia cardíaca: 82 lpm. Frecuencia respiratoria: 24 rpm. Temperatura: 35.9  ºC. Saturación de O2: 88% (al 21%), 98% con O2 por bigotera a 4 lts/minuto.

Cabeza y cuello: Normocéfalo, cabello bien implantado. Ojos: conjuntivas rosadas, escleras claras. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones ni epistaxis/otorragias. Cavidad bucal: piezas dentarias incompletas en regular estado general, lengua central y móvil, mucosas húmedas, orofaringe rosada y sin lesiones, reflejo nauseoso conservado. Cuello: cilíndrico, simétrico, pulsos carotideos simétricos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. No palpo adenopatías cervicales ni supra o infraclaviculares. No palpo tiroides. No observo hipertrofia parotídea.

Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices.  Columna sonora, sin desviaciones, indolora.

Aparato cardiovascular: No observo ni palpo latidos patológicos ni frémito. R1 y R2 hipofonéticos. No  ausculto soplo, R3 ni R4.

Aparato respiratorio: Respiración costo-abdominal, con reclutamiento abdominal sin tiraje. Expansión de bases y vértices conservados. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad pulmonar conservada. Murmullo vesicular disminuido, asociado a rales crepitantes en ambas bases pulmonares.

Abdomen: Globuloso, sin cicatrices ni signos de circulación colateral. Blando, depresible, indoloro. No palpo hepatomegalia ni esplenomegalia. Timpanismo conservado. Ruidos hidroaéreos conservados. Puño percusión bilateral negativa.

Genitales: Testículos en bolsa. Pene y escroto sin lesiones ni secreciones.

Miembros: Tono muscular, trofismo, temperatura, movilidad digital y pulsos conservados. Sin edemas, sensibilidad disminuida en pierna izquierda con respecto a la contralateral.  Sin adenopatías. Tumoración en miembro superior izquierdo, de consistencia blanda-elástica compatible con lipoma. Signo de Laségue positivo en miembro inferior izquierdo.

Examen Neurológico: Glasgow 15/15. Funciones superiores y pares craneales conservados. Sensibilidad, motilidad activa y fuerza en cuatro miembros. Coordinación, marcha y equilibrio conservados. Sin signos de irritación meníngea. Reflejos osteotendinosos conservados. Sin flapping ni rueda dentada. Respuesta flexora plantar bilateral. Babisnky negativo bilateral.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

DÍA 0

DÍA 2

Hemoglobina (g/dL)

14.6

11.9

Hematocrito (%)

42

36.4

Glóbulos blancos (cél/mm3)

7.800

11820 (N7

9/L 12.2/M 8/E 0/B)

Plaquetas(cél/mm3)

272.000

350.000

Glicemia (mg/dL)

95

137

Uremia (mg/dL)

38

41

Creatininemia(mg/dL)

0.8

0.8

Na+ (mEq/l)

141

140

K+ (mEq/l)

3.7

4.5

Cl- (mEq/l)

100

101

Bilirrubina total (mg/dL)

0.40

–

Bilirrubina directa (mg/dL)

0.20

–

Bilirrubina indirecta (mg/dL)

0.20

–

GOT (UI/L)

23

–

GPT(UI/L)

41

–

FAL (UI/L)

130

–

GGT(UI/L)

101

–

Colinesteresa (UI/L)

9994

–

LDH (UI/L)

313

–

Proteínas totales (gr/dL)

7.10

–

Albúmina (gr/dL)

3.60

–

PH

7.43

7.41

PCO2

32.8

39.7

PO2 (mmHg)

59.5

89.3

EB (mmol/l)

-1.6

0.2

HCO3 st (mmol/l)

23.0

24

HCO3 R (mmol/l)

21.7

24

Saturación de oxígeno (%)

91.5

97

PCR (mg/L)

5.5

VES (mm/1° hora)

92

  • ECG (día 0): Ritmo sinusal, regular. FC: 75 lpm. PR: 0.20 mseg. QRS: 0.08 mseg. QT 0.32 mseg. AQRS: +30°. Sin signos de isquemia aguda ni de arritmias. Se evidencia Q patológicas en DII, DIII y AVF.

  • Radiografía de tórax frente y perfil (día 0): Centrada, inspirada y penetrada de forma adecuada. Índice cardiotorácico aumentado. Se evidencian infiltrados difusos, heterogéneos bibasales, a predominio derecho. Senos costo frénicos libres. (FIGURAS 1 Y 2).

  • Dímero D (día 0): 993 ng/dl [0 – 500].

  • Pro BNP (día 0):  61 pg/ml [20 – 125].

  • Test rápido para HIV (día 0): No reactivo.

  • AngioTAC de tórax (día 0): Ocupación del espacio aéreo de tipo vidrio deslustrado que involucra en forma difusa la totalidad del parénquima pulmonar, exceptuando los sectores de atrapamiento aéreo de los ápices pulmonares donde se identifica enfisema paraseptal. Bulla paraseptal en segmento anterior de lóbulo derecho. (FIGURAS 3 A 11).

  • Ecocardiograma (día 1): FEY 72%. Resto sin alteraciones.

  • Laboratorio inmunológico (día 1): Factor Reumatoideo: 8 UI/ml [4 – 14], C3 157 mg/dl [103 – 145], C4 29 mg/dl [20 – 50].

Evolución:

A su ingreso por presentar hipoxemia severa (PO2 59.5) y ante la sospecha de tromboembolismo pulmonar, se solicita dímero D el cual se encuentra aumentado por lo que se realiza angioTAC de tórax que descarta el mismo, evidenciándose vidrio esmerilado bilateral. Por no poder descartar etiología infecciosa inicia tratamiento con Ampicilina – Sulbactam y Claritromicina, cambiándose posteriormente esta última a Doxiciclina.

El paciente evoluciona con mejoría clínica y de la hipoxemia sin requerimiento actual de oxigenoterapia.

Pendiente:

  • IgM e IgG para Mycoplasma pneumoniae.

  • Perfil inmunológico.

  • Espirometría.

Imágenes del caso