Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual:

Varón de 49 años que  comienza hace 25 días con lesiones cutáneas vesiculares agrupadas, pruriginosas, indoloras, localizadas en región facial. A las 48 horas agrega lesiones similares en región glútea. Las mismas evolucionan hacia la formación de pústulas y posterior a descamación se tornan costrosas.

Hace 23 días agrega episodios febriles diarios de tipo intermitente, por lo que se realiza rt-PCR para SARS-CoV2 con resultado no detectable y una  radiografía de tórax con hallazgo sugestivo de neumonía. Se prescribe tratamiento antibiótico con levofloxacina durante siete días. Luego de finalizado  recurre la fiebre siendo internado y tratado durante cinco días  con piperacilina-tazobactam. 

A las 72 horas posteriores al alta sanatorial, presenta nuevo registro febril,  internándose en nuestro servicio.

Niega dolor y ardor sobre las lesiones, tos, disnea, expectoración, dolor torácico, síntomas gastrointestinales y genitourinarios.

Antecedentes personales:

  • Enfermedad renal crónica KDIGO V diagnosticada en el año 1998, secundaria a glomerulonefritis focal y segmentaria. Requirió vinculación a hemodiálisis desde 2002 hasta 2012.

  • Trasplante renal de donante cadavérico en 2012, actualmente en tratamiento inmunosupresor con prednisona, everolimus y micofenolato. Presenta nefropatía crónica del injerto (creatininemia basal 1.5 – 2.5 mg/dl).

  • Hipertensión arterial, en tratamiento con enalapril.

  • Internación en diciembre del 2020 por reagudización de insuficiencia renal crónica, de etiología prerrenal secundaria a pérdidas extrarrenales por gastroenteritis aguda por lo que completó tratamiento antibiótico con ciprofloxacina y metronidazol por 7 días.

  • Ex tabaquista de 15 paquetes /año (abandono del hábito en 2012).

  • Niega otros hábitos tóxicos y alergias medicamentosas.

  • Medicación habitual: everolimus 1.5 g cada 12 horas, prednisona 5 mg por día, micofenolato sódico 360 mg cada 12 horas, enalapril 5 mg cada 12 horas, rosuvastatina 10 mg por día, allopurinol 100 mg por día, aspirina 100 mg por día, omeprazol 20 mg por día

Estudios previos:

  • PCR SARS-CoV2 (17/02/21): no detectable

Antecedentes familiares:

  • Madre viva, sin antecedentes de jerarquía.

  • Hermana viva, sin antecedentes referidos.

Examen físico:

Impresión general: vigil, orientado globalmente, impresiona regular estado general.

Signos vitales: TA 110 / 70 mmHg, FC 114 lpm, FR 18 rpm, T° 35.8ºC, SatO2 97%(0.21)

Piel y mucosas: Piel rosada, turgente. Se observan lesiones vesiculares erosionadas sobre fondo eritematoso, con costras melicéricas indoloras, sin secreción activa localizadas en región parietal izquierda, cigomática derecha, supraciliar derecha y sobre surco nasogeniano (IMÁGENES 1, 2 Y 3). Además presenta úlcera de bordes netos, dolorosa, fondo limpio, sin secreción localizada en glúteo izquierdo, sobre línea interglútea (IMAGEN 4). Presencia de vesículas y pústulas indoloras, con leve eritema perilesional, localizadas en región glútea derecha (IMAGEN 5).

Sistema ganglionar: no se palpan adenopatías.

Cabeza:

Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares completos, no dolorosos. Pupilas isocóricas reactivas y simétricas.

Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos.

Cavidad bucal: mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas en regular estado. Lengua central y móvil. Muguet oral.

Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones.

Cuello: cuello cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías. Sin ingurgitación yugular.

Tronco:

Columna: sonora, indolora.

Puño-percusión: negativa bilateral.

Edema sacro: ausente.

Tórax:

Aparato Respiratorio

Inspección: buena mecánica ventilatoria, sin reclutamiento ni tiraje.

Palpación: expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservada.

Percusión: sonoridad conservada.

Auscultación: murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.

Región Precordial:

Inspección: no se observa latido patológico

Palpación: no se palpan frémito ni latido patológico

Auscultación: ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos.

Abdomen:

Inspección: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral. 

Palpación: blando, depresible e indoloro. Injerto renal en fosa ilíaca izquierda duroelástico, indoloro.

Percusión: timpánico.

Auscultación: ruidos hidroaéreos conservados.

Neurológico:

Funciones cognitivas superiores: conservadas.

Pares craneales: conservado.

Motilidad Activa: conservado.

Tono muscular: conservado.

Babinsky, Hoffman: ausentes.

Marcha: conservada.

Pruebas cerebelosas: conservadas.

Sensibilidad:Táctil: conservada.

Sin flapping ni rueda dentada. 

Sin signos meníngeos.

Extremidades:

Superiores: vía periférica antebraquial derecha permeable, sin flogosis. Fístula arteriovenosa radiocubital izquierda nativa, sin soplo ni frémito. Tono, trofismo, fuerza y sensibilidad conservados.  Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. 

Inferiores: onicomicosis en ambos hallux. Tono, trofismo, fuerza y sensibilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas. 

Región genital y perineal: no se observan lesiones.

Exámenes Complementarios:

Laboratorio:

Día 0

Día 1  

Hemoglobina (g/dL)

12.9

10.3

Hematocrito (%)

41

31

Glóbulos blancos (/mm)

12400

4240

Plaquetas (/mm)

373000

259000

Glicemia (mg/dl)

111

121

Urea (mg/dl)

50

50

Creatinina (mg/dl)

1.78

1.47

Sodio (mEq/l)

139

134

Potasio (mEq/I)

4.07

3.44

Cloro (mEq/l)

100

102

pH 

–

7.42

pCO2 (mmHg)

–

29.8

pO2 (mmHg)

–

103.6

EB (mmol/l)

–

-4.1

HCO3 (mmol/l)

–

19.1

SatO2 (%)

–

97.8

Lactato (mmol/l)

–

1.68

Bilirrubina total (mg/dL)

0.53

0.43

TGO (UI/L)

24

–

TGP (UI/L)

21

–

FAL (UI/L)

65

–

GGT (UI/L)

46

–

Ferritina (ng/ml)

1512.2

–

VES (mm/1° hora)

29

–

PCR (mg/L)

95

–

Dímero D (ng/ml)

2556

–

TP (seg)

10.7

–

KPTT (seg)

24

–

  • Tasa de filtrado glomerular estimado (TFGe) MDRD (día 0):  43.49 ml/min/m2 sup

  • Orina completa (día 0): amarillo, límpido, densidad 1014, pH 7, proteinuria 0.50 g/l, glucosuria no detectable, cetonuria 2+, pigmentos biliares no detectable, urobilinas normal, hemoglobinuria no detectable, hematíes 0-1 x campo de 400x, leucocitos 1-2x campo de 400x, piocitos no se observan, células epiteliales 1-2 x campo de 400x, cilindros no se observan. 

  • Índices urinarios (día 0):

Sodio (meq/l)

67

Potasio (meq/l)

21.45

Cloro (meq/l)

50

Creatinina (mg/dl)

72.72

Urea (mg/dl)

1089

Proteinuria (g/l)

0.50

Índice proteinuria/creatininuria

687.6

FENa calculado (%)

1.18

FEUrea calculado (%)

53.51

Osm urinaria calculada (mOsm)

371

  • Test rápido VIH (día 0): reactivo

  • Anticuerpos anti VIH-1/2 y antígeno p24 de HIV (ECLIA) (día 0): reactiva

  • Rt-PCR SARS-CoV2 (día 0): no detectable

  • Hemocultivos (día 0): negativos en curso

  • Radiografía de tórax frente (día 0): centrada, índice cardiotorácico preservado, impresionan radioopacidades heterogéneas bilaterales, con tendencia a la consolidación en campo pulmonar inferior izquierdo, senos costofrénicos libres (IMÁGENES 6 Y 7)

  • TAC de tórax de alta resolución (día 0): El análisis del parénquima pulmonar pone en evidencia la presencia de múltiples áreas en vidrio esmerilado a nivel de pulmón izquierdo, en ambos lóbulos, a predominio de segmentos medios e inferiores, muchas de ellas asociadas a atelectasias subsegmentarias y tractos densos, visualizándose también imagen de similares características en segmento lateral de lóbulo medio y sutil áreas en vidrio esmerilado en áreas declives de LID y segmento posterior de LSD, hallazgos que podrían corresponder a proceso inflamatorio infeccioso, a correlacionar con clínica y analítica. Tractos densos biapicales. Engrosamiento cisural posterior bilateral (IMÁGENES 8 Y 9). Leve derrame pericárdico. Múltiples estructuras ganglionares laterotraqueales bajos derechos, subcarinales, hiliares izquierdas y prevasculares, que no superan el rango megálico. Esplenomegalia, mide 14.5 cm en su diámetro anteroposterior. 

  • Anticuerpos anti VIH-1/2 y antígeno p24 de HIV (ECLIA) (día 1): reactiva

  • VDRL suero (día 1): no reactivo.

  • HBsAg (día 1):no reactivo

  • Anticuerpos anti virus hepatitis C (día 1): no reactivo

  • Test de CD4+ rápidos (día 1): 83 células/ul

Evolución:

Al ingreso se interpreta cuadro como probable herpes zóster diseminado, con posterior impetiginización, por lo que se instaura tratamiento antibiótico con aciclovir, vancomicina y piperacilina-tazobactam. 

Para estudio de causas de inmunosupresión adquirida se solicitan serología para HIV que resulta reactiva, con recuento de CD4 rápidos de 83 células/ul, por lo que se instaura tratamiento antirretroviral con lamivudina y dolutegravir.

Por presentar radiopacidades bilaterales en radiografía de tórax se solicita tomografía de tórax que evidencia imágenes en vidrio esmerilado bilateral, por lo que se solicita interconsulta al Servicio de Neumonología para eventual realización de lavado bronquioalveolar. 

Como complicación asociada al cuadro infeccioso se constata reagudización de insuficiencia renal crónica, con buena respuesta a fluidoterapia.

A las 48 horas de su ingreso el paciente evoluciona con ideación paranoide y fluctuación del estado de ánimo, interpretándose cuadro como síndrome confusional agudo hiperactivo versus encefalitis herpética, por lo que se ajusta dosis de aciclovir y se inicia tratamiento antipsicótico con haloperidol.

Estudios complementarios pendientes:

  • Anticuerpos para SARS-CoV2.

  • PCR para VHS de lesiones cutáneas.

  • Carga viral y recuento de CD4.

  • Test de resistencia para abacavir.

  • Látex en sangre para Cryptococcus neoformans.

  • Lavado bronquioalveolar.

  • Citofisicoquímico de LCR.

  • RMI de cráneo.

Imágenes del caso