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Presentación del caso clínico.
Enfermedad actual:
Paciente de 50 años que comienza hace 1 mes con episodios de tos con expectoración mucopurulenta por lo que consulta a diferentes efectores de salud donde se le indica tratamiento con corticoesteroides y puff de salbutamol con escasa respuesta. Dos semanas después agrega disnea de clase funcional II por lo que asiste a nuestro hospital donde se hace diagnóstico de diabetes y se aisla en esputo Pseudomonas aeruginosa indicándosele levofloxacina. A las 24 horas de su ingreso el paciente solicita el alta reingresando a la semana con agravamiento de la disnea a clase funcional III, aumento de la expectoración y malestar general.
Refiere de tiempo incierto pérdida de 7 kilogramos de peso asociado a hiporexia. Niega fiebre, sudoración nocturna u otros síntomas asociados.
Antecedentes personales:
- Procedencia: Chaco.
- Ocupación: albañil.
- Enfermedades del Adulto:
- Asma desde la infancia con uso de salbutamol a demanda. Sin diagnóstico por espirometría.
- Antecedentes Alérgicos: no refiere.
- Vacunación: 3 dosis para COVID19. No recuerda esquema de vacuna antigripal y antineumocócica.
Antecedentes familiares:
Madre: fallecida por ACV hemorrágico.
Padre: fallecido por ACV isquémico.
Hermanos: vivos, sin antecedentes conocidos.
1 hijo: sano
Exámenes previos:
Radiografía de tórax frente y perfil (01/04/22): índice cardiotorácico conservado, sin radiopacidades, senos costofrénicos libres. (Anexo 1)
Radiografía de tórax frente y perfil (03/04/22): índice cardiotorácico conservado, radiopacidades heterogéneas bilaterales, senos costofrénicos libres. (Anexo 2)
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Laboratorio:
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13/04/22
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14/04/22
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Hemoglobina (g/dL)
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13.2
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13.9
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Hematocrito (%)
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38
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41
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Glóbulos blancos (/mm)
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32.190
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39.920
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Neutrófilos (%)
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–
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93
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Eosinófilos (%)
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–
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0
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Basófilos (%)
|
–
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0
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Linfocitos (%)
|
–
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2
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Monocitos (%)
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–
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3
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Plaquetas (/mm)
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396.000
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528.000
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Glicemia (mg/dl)
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401
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–
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Urea (mg/dl)
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36
|
–
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Creatinina (mg/dl)
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0.65
|
–
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Sodio (mEq/l)
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124 (131)
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–
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Potasio (mEq/I)
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4.67
|
–
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Cloro (mEq/l)
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83
|
–
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pH
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7.51
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–
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pCO2 (mmHg)
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28.1
|
–
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pO2 (mmHg)
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74.6
|
–
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Exceso de base (mmol/L)
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0
|
–
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HCO3 (mmol/L)
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24.4/22.3
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–
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SatO2 (%)
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96.8
|
–
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Ácido láctico (mmol/L)
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1.98
|
–
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Bilirrubina total (mg/dL)
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0.33
|
–
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TGO (UI/L)
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18
|
–
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TGP (UI/L)
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24
|
–
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FAL (UI/L)
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224
|
–
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GGT (UI/L)
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126
|
–
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Colinesterasa sérica (UI/L)
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5539
|
–
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Amilasa (UI/L)
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17
|
–
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CPK (UI/L)
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195
|
–
|
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LDH (UI/L)
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195
|
–
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VES (mm/1° hora)
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116
|
–
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PCR (mg/L)
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291.7
|
–
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TP (seg)
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13.2
|
–
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KPTT (seg)
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77
|
–
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Cetonemia
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+++
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–
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Hemoglobina glicosilada (%)
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12.8
|
–
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Osmp
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311.8
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–
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PCR SARS CoV2 (13/04/22): no detectable.
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Radiografía de tórax frente (13/04/22): centrada, índice cardiotorácico conservado, radiopacidades heterogéneas bilaterales con tendencia a la consolidación, senos costofrénicos libres. (ANEXO 3)
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TAC de alta resolución de tórax (14/04/22): la porción visualizada de la glándula tiroides es de características normales. Las estructuras vasculares supraaórticas son de características normales. La aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre y trayecto conservados. Las estructuras venosas mediastinales: vena cava superior, vena cava inferior, venas pulmonares superiores e inferiores y venas ácigo-hemiácigos, son de calibre y trayecto conservado, permeables. La arteria pulmonar y sus ramas son de calibre y trayecto conservados. Relación aórtico-pulmonar conservada. El corazón es de tamaño normal. Escaso derrame pericárdico. El esófago es de calibre y trayecto normales. Se visualizan múltiples lesiones cavitadas en ambos campos pulmonares, a predominio de vértices y segmentos apicales de lóbulos inferiores, de distribución central y periférica, con paredes engrosadas e irregulares, presentando las de mayor tamaño halo en vidrio esmerilado. Se destaca una de ellas localizada en segmento anterior del lóbulo superior derecho, de 33 mm x 30 mm siendo la mayor en cuanto a su tamaño, encontrando la misma en íntimo contacto con área multiquística agrupada, probablemente bronquiectasias quísticas dados los antecedentes del paciente. A su vez se observa un infiltrado difuso micronodular adyacente a las ramas bronquiolares, adoptando un patrón de árbol en brote, asociado a engrosamiento de las paredes bronquiales. Múltiples estructuras ganglionares mediastinales a nivel pre traqueal, laterotraqueal bilateral, ventana aórtico pulmonar y prevasculares, siendo la de mayor tamaño de 9 mm en eje corto, a nivel pretraqueal. No se observa derrame pleural. No se observan alteraciones en las estructuras que componen la pared torácica. Las porciones visualizadas del hígado, el bazo y las glándulas adrenales son normales. (ANEXO 4-10)
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Esputo para BAAR x 2 (14/04/22): negativos. Representativos.
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Hemocultivos x 2 (14/04/22): negativos.
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Esputo para gérmenes comunes (14/04/22): Pseudomonas aeruginosa resistente a ciprofloxacina, sensible a amikacina, cefepime, ceftazidima, gentamicina, imipenem, meropenem y piperacilina/tazobactam. Klebsiella oxytoca sensible a amikacina, ampicilina, ampicilina/sulbactam, cefalexina, cefepime, cefotaxima, ceftazidima, ciprofloxacina, gentamicina, trimetoprima sulfametoxazol y piperacilina/tazobactam.
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Serología para VIH: no reactiva
Examen físico:
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Peso:67 kg
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Altura: 160 cm
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IMC:26.2
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- Piel: piel rosada, sin cicatrices.
- Sistema ganglionar: sin adenopatías.
- Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos.
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Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas, muguet oral, piezas dentarias incompletas en regular estado. Lengua central sin lesiones. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Trago negativo
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Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpa tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
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Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna: sonora, indolora, sin desviaciones. Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: ausente.
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Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, reclutamiento abdominal, tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular disminuido generalizado, frote pleural en base izquierda.
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Aparato Cardiovascular: no se observa latido patológico, no se palpan frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
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Abdomen: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados.
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Neurológico: lúcido. Funciones cognitivas superiores: conservadas. Pares craneales: conservado. Motilidad Activa: conservado. Reflejos osteotendinosos: conservados. Reflejos cutáneo-abdominales: conservados. Babinsky, Hoffman: ausentes. Marcha: conservada. Pruebas cerebelosas: conservadas. Sensibilidad: Táctil: conservada. Algésica: no se evalúa. Vibratoria: no se evalúa. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos.
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Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías.
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Región Perineal y genital: sin lesiones perianales, esfínter tónico, ampolla rectal vacía. testículos en bolsas sin lesiones. Escroto sin lesiones. Pene sin lesiones ni secreción por meato
Exámenes Complementarios:
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Laboratorio:
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DIA 0
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Hemoglobina (g/dL)
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14.2
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Hematocrito (%)
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43
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VCM (fl)
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91
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HCM (pg)
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30.4
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Glóbulos blancos (/mm)
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17.100
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Plaquetas (/mm)
|
559.000
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Glicemia (mg/dl)
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462
|
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Urea (mg/dl)
|
37
|
|
Creatinina (mg/dl)
|
0.61
|
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Sodio (mEq/l)
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129 (C142)
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Potasio (mEq/I)
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4.82
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Cloro (mEq/l)
|
86
|
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Bilirrubina total (mg/dL)
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0.53
|
|
TGO (UI/L)
|
24
|
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TGP (UI/L)
|
29
|
|
FAL (UI/L)
|
345
|
|
GGT (UI/L)
|
262
|
|
VES (mm/1° hora)
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104
|
|
PCR (mg/L)
|
210.4
|
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pH
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7.38
|
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pCO2 (mmHg)
|
37.5
|
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EB (mmol/l)
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-2.4
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HCO3 (mmol/l)
|
22
|
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Ac. lactico (mmol/l)
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2.07
|
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TP (seg)
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14.2
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KPTT (seg)
|
27
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Osm p.
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311
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Radiografía de tórax frente y perfil (Dia 0): centrada, índice cardiotorácico conservado, presenta lesiones cavitadas múltiples evolucionadas con respecto a estudio previo, senos costofrénicos libres. (ANEXO 11)
Tomografía de tórax de alta resolución (Dia 1 – 22/4): Se compara frente a tomografía previa de fecha 13/04/2022. La porción visualizada de la glándula tiroides es de características normales. Las estructuras vasculares supraaórticas son de características normales. La aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre y trayecto conservados. Las estructuras venosas mediastinales: vena cava superior, vena cava inferior, venas pulmonares superiores e inferiores y venas ácigo-hemiácigos, son de calibre y trayecto conservado, permeables. La arteria pulmonar y sus ramas son de calibre y trayecto conservados. Relación aórtico-pulmonar conservada. El corazón es de tamaño normal. No se observa derrame pericárdico. El esófago es de calibre y trayecto normales. Divertículo traqueal posterolateral derecho de 18 mm. Se visualiza notable incremento en tamaño de las lesiones cavitadas descritas en ambos campos pulmonares, que comprometen principalmente a ambos lóbulos inferiores y al lóbulo superior derecho, las cuales presentan paredes irregulares, con finos tabiques internos y contenido líquido escaso en regiones declives. Se destaca una lesión localizada en segmento anterior y parte del apical del lóbulo superior derecho, de 89 mm x 69 mm, rodeada de halo en vidrio esmerilado, siendo la de mayor tamaño. A su vez se observa un infiltrado difuso micronodular adyacente a las ramas bronquiolares, adoptando un patrón de árbol en brote, asociado a engrosamiento de las paredes bronquiales. Lesiones nodulares y pseudonodulares que predominan en ambos lóbulos superiores. Dichos hallazgos se interpretan como proceso inflamatorio infeccioso en primera instancia. Persisten las adenopatías mediastinales a nivel pre traqueal, latero traqueal bilateral, ventana aórtico pulmonar y prevasculares, siendo la de mayor tamaño de 10 mm en eje corto, a nivel pretraqueal. No se observa derrame pleural. No se observan alteraciones en las estructuras que componen la pared torácica. Las porciones visualizadas del hígado, el bazo y las glándulas adrenales son normales. (ANEXO 12-15)
Evolución:
A su reingreso, se pone en evidencia empeoramiento radiológico (tomográfico) con aumento de tamaño de las lesiones pulmonares. En el cultivo del esputo previo se aíslan Pseudomonas aeruginosa y Klebsiella oxytoca resistentes a quinolonas. Se toma conducta antibiótica expectante a la espera del lavado broncoalveolar. Hacia el día 2 de internación presento episodio de hemoptisis aislada, sin complicaciones posteriores. En el día de la fecha evoluciona estable hemodinamicamente, afebril, con abundante expectoración purulenta.
Pendientes:
- Laboratorio inmunológico
- Lavado broncoalveolar
- Seguimiento de cultivos
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Imágenes del caso
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