Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario
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Discusión del Caso. | Presentación | Evolución | Objetivos:
Para comenzar la discusión nos encontramos ante una paciente mujer de 51 años de edad, con alta carga viral y bajo recuento de linfocitos T CD 4, en estadio SIDA, que presentaba dos grandes problemas:
Lesión ocupante de espacio en sistema nervioso central. El 30 al 40% de los pacientes con HIV presentará compromiso de sistema nervioso central en algún momento de su enfermedad. En el 75 % de las autopsias se va a encontrar alguna alteración a nivel del sistema nervioso central, más allá de no haber presentado clínica. La lesión ocupante de espacio (LOE) es la segunda forma de afectación neurológica después del compromiso meníngeo. Las causas de LOE se dividen en tres grandes grupos:
Sabemos que los hallazgos de laboratorio y al examen físico en muchas oportunidades son inespecíficos, por lo que se requieren estudios por imágenes para poder especificar la lesión, sobre todo el uso de resonancia magnética; por este motivo existe una clasificación de hallazgos imagenológicos, que lo divide en 7 grandes categorías.
Nos vamos a dedicar a hablar de lesión focal con realce porque es lo que presentaba nuestra paciente, como se puede ver en la imagen.
Las lesiones ocupantes de espacio focal con realce se caracterizan por la presencia de una lesión con efecto de masa sobre el parénquima cerebral subyacente. Las causas son múltiples:
En este caso voy a desarrollar las dos primeras entidades, ya que el resto las considero alejadas al diagnóstico de nuestra paciente porque presentaba estudios complementarios negativos. Toxoplasmosis Es una infección oportunista, generada por el Toxoplasma Gondii, protozoo intracelular. Afecta al 60% de los pacientes con SIDA, es la causa más frecuente de lesión focal y generalmente es la manifestación de una reactivación de una infección latente. El espectro clínico abarca desde un proceso subagudo de varias semanas de evolución a un comienzo agudo con rápido deterioro del estado general. Se puede presentar con: cefalea, fiebre, hemiparesias, síndrome cerebeloso, alteraciones de la memoria y la concentración, déficits focales en pares craneales hasta convulsiones tónicas-clónicas. Exámenes complementarios:
En la TAC las lesiones se presentan con área central hipodensa, con refuerzo periférico (en anillo) luego de la administración del contraste intravenoso y edema perilesional con o sin efecto de masa. En la RMI las lesiones son isointensas en T1 e hiperintensas en T2, con realce en anillo. Determinan efecto de masa y se rodean de edema en forma variable.
El tratamiento de elección es la pirimetamina asociada a sulfadiazina por 6 semanas como mínimo. Es importante realizar una neuroimágen a las 2 o 3 semanas de haber comenzado el esquema terapéutico ya que reduce el tamaño de las lesiones en el 90% de los pacientes; cuando esto ocurre, confirma el diagnóstico clínico y hace el diagnóstico diferencial de un linfoma primario cerebral. Linfoma primario de sistema nervioso central (LPSNC) Afecta al 2-5% de los pacientes con SIDA, en la cuarta década de la vida, con mayor frecuencia a aquellos con severa inmunodepresión, con recuento de linfocitos T CD 4 menor de 50 células por mililitro. Es un tumor maligno, la mayoría corresponde a linfomas de tipo no Hodgkin, dentro de ellos de origen en células B (90%). La forma más típica de presentación consiste en la aparición de déficit neurológico focal (70%) y progresivo, indicador de un efecto de masa de la lesión. Además se puede presentar con síntomas neuropsiquiátricos (43%), hipertensión intracraneana (33%), crisis epilépticas (14%) y síntomas oculares (4%) como visión borrosa, disminución de la agudeza visual e inyección conjuntival. La patogénesis de esta enfermedad en pacientes inmunodeprimidos está casi siempre asociada con la infección latente de células B por el virus de Epstein-Barr (VEB), el cual es detectado en el líquido cefalorraquídeo de casi la totalidad de los pacientes. Exámenes complementarios:
En la TAC las lesiones son isodensas o hiperdensas (92%) debido a la alteración núcleo/citoplasma de las células malignas, pero después de la administración de contraste manifiestan reborde hiperdenso compatible con el patrón de realce en anillo. En la RMI las lesiones se presentan como iso o hipointensas en secuencias T2, debido a la relación núcleo/citoplasma de las células malignas. Tras la administración de medio de contraste, se observa un realce intenso. En los pacientes VIH la presentación puede ser atípica, con áreas hemorrágicas y necróticas que varían la apariencia de la lesión.
Esta imagen corresponde a la espectroscopía de nuestra paciente, como se puede observar el primer pico corresponde al aumento de la colina y el tercer pico al descenso de la NAA. ¿Cuándo decimos que una espectroscopía es normal? Cuando los picos se observan invertidos, es decir el pico de NAA debe ser más alto que el de la colina.
El diagnóstico definitivo se realiza por biopsia estereotáxica cerebral. El pronóstico del LPSNC es malo. La mediana de sobrevida es de 2,6 meses en pacientes con sida. Estos tumores presentan buena respuesta al tratamiento quimioterápico; una de las características del LPSNC es su rápida respuesta a los corticoides en ocasiones tan alta como 70%. La tasa de recidiva es muy alta durante el primer año (90%), siendo el principal lugar de reaparición el mismo SNC, seguido de lugares extra cerebrales como cerebelo y meninges. Considero que este es el diagnostico de nuestra paciente ya que presentaba imágenes y espectroscopía compatibles, así como también PCR para VEB positivo en LCR. Causas asociadas a su muerte Vamos a desarrollar las posibles causas de muerte y me voy a dedicar a hablar de 3 grandes entidades. Bacteriemia a Acinetobacter Baumannii Recordemos que nuestra paciente presentaba hemocultivos 1 de 2 positivos a este germen, que es un cocobacilo aerobio estricto, oportunista nosocomial. Se caracteriza por la capacidad de generar resistencia antibiótica. Afecta a pacientes gravemente enfermos y/o que requirieron Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). Los factores de riesgo para desarrollar una infección incluyen:
Las manifestaciones clínicas más frecuentes son:
Ambas están asociadas a una elevada mortalidad, hasta del 50%. Las bacteriemias primarias se manifiestan como cuadros de sepsis y el 94% de éstas presentan fiebre al inicio de los síntomas. Debemos considerar que el 14.3% de los pacientes no presentará síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Si quisiéramos evaluar la disfunción orgánica de nuestra paciente a través de los scores como el quick SOFA, que evalúa alteración del sensorio, presión arterial sistólica y frecuencia respiratoria; nuestra paciente solo presenta uno de ellos, presión arterial sistólica de 90 mmHg
por lo que no cumpliría con los criterios diagnósticos de sepsis. Considero que nuestra paciente se encuentra en ese 14.3 % que no presentará respuesta inflamatoria sistémica. Se sabe que el 50% de los pacientes presentan shock séptico tres días a partir del inicio de la bacteriemia. La tasa de mortalidad se eleva aún más, hasta el 76%, cuando el paciente no recibe tratamiento antibiótico adecuado o cuando lo comienza 48-72 horas después de la obtención del cultivo positivo. Considero esta la causa más probable de muerte de nuestra paciente, ya que presentaba todos los factores de riesgo previamente mencionados y además no se encontraba realizando tratamiento antibiótico adecuado. Recordemos que realizaba meropenem y que este germen solo era sensible a tigeciclina, colistin y minociclina. Tromboembolismo pulmonar: La infección por VIH es una condición protrombótica, en pacientes con SIDA es 10 veces mayor el riesgo de desarrollo algún evento tromboembólico de los sistemas arterial y venoso; con una incidencia entre el 0.26% y 7.6% y más aún si se asocia a infecciones oportunistas y/o neoplasias. Factores de riesgo implicados son:
¿Cuando decimos que un paciente presenta alto riesgo de trombosis? En aquellos pacientes con recuento de linfocitos CD4+ < 200 cél/µl y carga viral plasmática elevada en asociación a infecciones oportunistas y/o neoplasias, que se establecen como factores de riesgo adicionales para trombosis. Recordemos que nuestra paciente presentaba bajo recuento de linfocitos T CD 4 y alta carga viral, asociado a una infección oportunista o neoplasia; por lo tanto no podría descartar que haya presentado un evento tromboembólico pulmonar. Síndrome de reconstitución inmune Sabemos que nuestra paciente se encontraba realizando tratamiento antirretroviral (TARV) llevando 20 días aproximadamente del mismo. Este cuadro es una respuesta inflamatoria exagerada tras el inicio de TARV. Existen dos situaciones:
La probabilidad y la severidad del mismo, están en relación con el recuento de LTCD4+ antes del inicio de TARV de alta eficacia así como también con el grado de supresión viral y recuperación inmunológica tras el TARV. Su incidencia es de 6 – 30%, con una distribución igual a ambos sexos. Ocurre entre los 10 y 180 días después del inicio de TARV (mayormente dentro de los primeros 60 días). La principal localización es el SNC (49%), seguida por el aparato respiratorio (36%) y posteriormente sistema linfático y piel. Criterios diagnósticos:
El tratamiento se basa en tres pilares, en tratar la infección oportunista, antiinflamatorios no esteroides (ibuprofeno) y el uso de corticoides como la dexametasona (8 a 16 mg/día en dos dosis diarias) no más allá de 6 semanas. Recordemos que nuestra paciente presentaba una LOE a nivel de mesencéfalo con importante edema que comprometía protuberancia y si pensamos en este síndrome como respuesta inflamatoria exagerada, podría haber presentado mayor edema con compresión del bulbo y posterior paro cardiorrespiratorio. De todos modos lo considero alejado a este diagnóstico porque la paciente presentaba una infección documentada que justificaría el cuadro y realizaba tratamiento con corticoides, dexametasona a 12 mg/día, dosis adecuada para tratar esta entidad. Pero no podía dejar de mencionarlo porque siempre debemos pensarlo cuando tenemos un paciente con estas características. ¿Qué podemos encontrar en la necropsia? Como dije inicialmente la paciente presentaba dos grandes problemas, por un lado la lesión ocupante de espacio a nivel de sistema nervioso central, en mesencéfalo, que considero que es un linfoma primario de sistema nervioso central; que éste no está relacionado con la causa de su muerte. Recordemos que nuestra paciente se encontraba en tratamiento con corticoides por lo tanto los hallazgos en la necropsia quizás seas inespecíficos; ya que como mencioné previamente el 70% de los pacientes responden a este tratamiento. Por otro lado considero que la causa de muerte fue un shock séptico secundario a la bacteriemia por Acinetobacter Baumannii. En la necropsia vamos a encontrar signos compatibles con congestión a nivel de pulmones, hígado y riñones. Además creo que no vamos a encontrar un foco infeccioso aparente y si este se presentase, seria en pulmón por ser la neumonía la manifestación clínica más frecuente. Bibliografía:
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Imágenes del caso
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