Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual: Comienza hace 10 días con un cuadro caracterizado por rinitis, tos con expectoración mucosa y pérdida de peso no cuantificada en contexto de hiporexia del mismo tiempo de evolución. De 24 hs agrega astenia y dolor tipo puntada de costado derecho, por lo que decide consultar. Niega fiebre, palpitaciones, aumento de diámetro de miembros inferiores, sudoración nocturna y otros síntomas. Niega nexo epidemiológico para COVID-19 o Enfermedad Tipo Influenza.

Cabe destacar antecedente de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, patología oncológica en actual remisión y tratamiento corticoideo reciente a altas dosis por diagnóstico de uveítis.

Antecedentes personales: Antecedentes Traumáticos: No refiere.

Antecedentes Quirúrgicos:

Apendicectomía en 1986 con posterior ooforectomía y salpingectomía derechas en segundo tiempo quirúrgico por cuadro infeccioso abdomino-pélvico en España (desconoce diagnóstico).
Embarazo ectópico en 1992, con requerimiento de ooforectomía y salpingectomía izquierdas.

Antecedentes Transfusionales: No refiere.
Enfermedades del Adulto:

Sífilis primaria en 1982 (22 años). Realizó tratamiento con 4 dosis de penicilina benzatínica IM, repitiendo tratamiento en 1985. Ataque cerebrovascular isquémico en 2014, sin secuelas. Hipertensión arterial diagnosticada en 2014, en contexto de ataque cerebrovascular agudo. Íleo obstructivo en 2019, con buena respuesta a tratamiento médico. Cáncer de mama izquierdo diagnosticado en 2018. Requirió cuadrantectomía, radioterapia (35 sesiones, última en agosto de 2018) y tratamiento con anastrozol hasta la actualidad. En remisión según refiere, con último control imagenológico hace 20 días. Cáncer de vejiga urotelial de bajo grado diagnosticado en 2020 en contexto de pérdida de peso y poliposis vesical. Se realizó biopsia de dichos pólipos con márgenes libres de enfermedad. En remisión según refiere, con último control con Servicio de Urología en marzo de 2022. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) GOLD 2, en tratamiento con broncodilatadores y corticoides inhalados. Uveítis de ojo derecho diagnosticado en julio de 2022 en contexto de visión borrosa temporal derecha, por lo que fue evaluada por Servicio de Oftalmología quienes indican meprednisona 40 mg y trimetoprima/sulfametoxazol 800/160 mg cada 12 horas por sospecha de toxoplasmosis. Paciente refiere haber realizado 15 días de tratamiento, con posterior abandono.

Gestas 3, Abortos 3 (2 de ellos electivos y 1 por embarazo ectópico).

Antecedentes Alérgicos: No refiere.
Hábitos:

– Tabaquismo: 138 paquetes/año – Alcohol: ex etilista de 160 gramos/día durante 14 años. Actualmente consumidora de 36 gramos/día desde hace 2 años.

– Ex consumidora ocasional de cocaína inhalada.

Medicamentos: Enalapril 10 mg cada 12 horas, Amlodipina 10 mg por día, Simvastatina 20 mg por día. Ácido acetilsalicílico 100 mg por día, Fluticasona/Salmeterol 1 cápsula cada 12 horas, Anastrozol 1 mg por día.
Vacunación COVID: 4 dosis (1 dosis de Sputnik, 2 dosis de Moderna, 1 dosis de Pfizer). Última en enero de 2022.

Antecedentes familiares:

– Madre: EPOC. Fallecida a los 82 años en contexto de dicha enfermedad – Padre: Demencia. Fallecido, desconoce causa. – Hermano: Melanoma con metástasis óseas. Fallecido por dicha causa.

– Abuela materna: Cáncer de mama. Fallecida por dicha causa.

Exámenes previos:

FAN/ANA (11/07/22): no reactivo ANCA (11/07/22): no reactivo Anticuerpos anti cardiolipinas IgM e IgG (11/07/22): no reactivos VDRL (27/07/22): no reactivo Anticuerpos anti-Treponema pallidum (27/07/22): reactivo Anticuerpos anti-Toxoplasma gondii IgG e IgM (27/07/22): no reactivos VIH, VHB, VHC (27/07/22): no reactivos Anticuerpos anti-Citomegalovirus IgG (27/07/22): reactivo Anticuerpos anti-Herpes simplex tipo I y II IgG (27/07/22): reactivos

Tomografía de abdomen y pelvis (29/07/22): informe pendiente (ANEXOS 1 Y 2)

Examen físico:

Impresión general: Regular estado general.
Signos vitales: TA 160/80 mmHg, FC 89 lpm, FR 40 rpm, T° 36.0ºC, SatO2 92% (FiO2 0.5 / SAFI 184)

Peso: 45 kg

Altura: 1.57 m

IMC: 18.7

Piel: piel rosada, telangiectasias en tronco. Acropaquia digital. Sistema ganglionar: sin adenopatías. Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables, sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas, prótesis dentarias con lesiones de mucosa sobre áreas de apoyo. Lengua central sin lesiones. Conducto auditivo externo: permeable, sin secreciones. Trago negativo Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni agrandamiento tiroideo. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos. Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: cicatriz en mama izquierda, induración en cuadrante supero-interno de mama izquierda de bordes no delimitados. Columna: sonora, indolora, sin desviaciones. Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: ausente. Aparato Respiratorio: aleteo nasal, tiraje supraclavicular, tiraje intercostal, reclutamiento abdominal espiratorio. Murmullo vesicular disminuido generalizado, sibilancias espiratorias en base derecha. Aparato Cardiovascular: no se observa latido patológico, no se palpan frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco irregular, ruidos cardíacos normofonéticos. Abdomen: plano, sin estigmas de circulación colateral. Cicatrices quirúrgicas en hipogastrio. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre. Ruidos hidroaéreos conservados. Neurológico: Lúcida. Funciones cognitivas superiores: conservadas. Pares craneales: conservado. Motilidad activa: conservada. Reflejos osteotendinosos: conservados. Reflejos cutáneo-abdominales: conservados. Babinsky, Hoffman: ausentes. Marcha: no evaluada por dessaturación. Pruebas cerebelosas: conservadas. Sensibilidad: Táctil: conservada. Algésica: no se evalúa. Vibratoria: no se evalúa. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos. Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías.

Región perineal y genital: No evaluado.

Exámenes Complementarios:

Laboratorios:

DIA 0

DIA 2

DIA 3

DIA 4

Hemoglobina (g/dL)

14.2

13.4

11.8

11.9

Hematocrito (%)

42

41

34

35

VCM (fl)

89.8

92.5

88.3

89.7

HCM (pg)

30.7

30.6

30.6

30.6

Glóbulos blancos (/mm)

20410

19910

12790

13690

Neutrófilos (%)

–

88

85

75

Eosinófilos (%)

–

0

0

1

Basófilos (%)

–

1

1

1

Linfocitos (%)

–

4

6

10

Monocitos (%)

–

4

3

7

Plaquetas (/mm)

412000

536000

485000

534000

Glicemia (mg/dl)

110

206

130

86

Urea (mg/dl)

54

59

65

51

Creatinina (mg/dl)

0.78

0.77

1.18

0.86

Sodio (mEq/l)

133

140

140

136

Potasio (mEq/I)

4.62

3.93

3.25

3.96

Cloro (mEq/l)

93

99

101

100

Calcio (mg/dL)

8.7

–

–

–

Fósforo (mg/dL)

3.8

–

–

–

Magnesio (mg/dL)

2.3

–

–

–

Bilirrubina total (mg/dL)

0.84

0.50

0.27

0.24

TGO (UI/L)

79

–

51

TGP (UI/L)

11

–

47

CPK (UI/L)

27

–

LDH (UI/L)

203

239

VES (mm/1° hora)

111

–

PCR (mg/L)

433.9

–

Pro-BNP (pg/ml)

2545

–

Dímero D (ng/ml)

5260

–

Radiografía de tórax frente/perfil (DÍA 0): centrada, índice cardiotorácico conservado, seno costofrénico izquierdo libre, derecho ocupado, radiopacidades heterogéneas que comprometen hemicampo pulmonar derecho. (ANEXOS 3 Y 4) Hemocultivos x2 (DÍA 0): negativos en curso PCR SARS-CoV-2 (DÍA 1): No detectable. Panel viral de Enfermedad Tipo Influenza (DÍA 1): pendiente Electrocardiograma de 12 derivaciones (DÍA 1): ritmo sinusal, irregular por extrasístoles supraventriculares. FC 82 lpm, eje cardíaco +45°, intervalo PR 0.12 seg, segmento QRS 0.06 seg, intervalo QT 0.32 seg. TACAR de tórax de alta resolución (DÍA 1): se observa en el presente estudio derrame pleural en base pulmonar derecha, evidenciándose además un patrón reticular con importante engrosamiento de los septos inter e intralobulillares que compromete al LSD, ocasionando importante alteración de la arquitectura pulmonar, acompañado de bronquiectasias y tractos densos fibrocicatriciales predominantemente en el segmento posterior del LID. Todos estos hallazgos determinan reducción volumétrica del campo pulmonar derecho, identificándose un área de hiperinsuflación compensadora en el LM. Persisten secuelas post actínicas en topografía de la región mamaria izquierda y segmentos lingulares. Dado el antecedente de la paciente, los hallazgos descriptos en el presente estudios podrían corresponder a cambios post-actínicos vs reacción medicamentosa. Correlacionar con clínica, antecedentes y tratamientos instaurados. Signos de enfisema centrolobulillar y panlobulillar distribuidos principalmente en campos pulmonares superiores y medios. Presencia de cambios postquirúrgicos en mama izquierda, sin observarse efectos de masas ni áreas de realce patológico de significación. (ANEXOS 5, 6, 7 Y 8) Fondo de ojo (DÍA 2): ojo derecho: evidente disminución de vitritis que presentaba en exámenes previos. Papila de bordes netos, mácula satisfactoria. Retina aplicada, no objetiva lesión blanquecina nodular visualizada en últimos controles. Ojo izquierdo: papila de bordes netos. Excavación fisiológica. Mácula satisfactoria, retina aplicada. Sin vitritis. Estado ácido-base arterial (DÍA 2): pH 7.43, pCO2 31.6, pO2 70.3, Exceso de base -3.0, HCO3 standard 21.9 mmol/L, HCO3 real 20.4 mmol/L, SatO2 94.9%, Ácido láctico 0.83 mmol/L. FiO2 desconocida. VIH, VHB, VHC (DÍA 2): no reactivos Esputo micológico (DÍA 2): examen directo negativo, cultivo en proceso Esputo micológico (DÍA 3): examen directo negativo, cultivo en proceso Cultivo para BAAR y gérmenes comunes de esputo (DÍA 3): en estudio Laboratorio inmunológico (DÍA 3): Complemento C3 167 mg/dL, Complemento C4 25 mg/dL, FAN/ANA pendiente, Ac. antiDNA pendiente, Factor reumatoideo 10.9 UI/mL

VDRL (DÍA 4): no reactiva

Evolución:

A su ingreso, por presentar insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica ingresa a Unidad de Cuidados Intermedios para realizar ventilación no invasiva con cánula nasal de alto flujo. Se realiza tomografía de tórax en la cual se evidencia engrosamiento de los septos inter e intralobulillares que compromete al lóbulo superior derecho, acompañado de bronquiectasias y tractos densos fibrocicatriciales predominantemente en el segmento posterior del lóbulo inferior derecho, con reducción volumétrica del campo pulmonar derecho. Por sospecha de etiología infecciosa se toman hemocultivos y se inicia tratamiento antibiótico empírico con piperacilina/tazobactam y claritromicina, y tratamiento antiviral con oseltamivir. Dado el antecedente de corticoterapia reciente a altas dosis, se inicia además tratamiento empírico con trimetoprima/sulfametoxazol y corticoides agregando cobertura para P. jirovecii.
Actualmente evoluciona lúcida, normotensa, afebril, con requerimiento de oxigenoterapia por cánula nasal de alto flujo.

Pendientes: Informe definitivo de hemocultivos y cultivos de esputo Ecocardiograma doppler Panel viral de Enfermedad Tipo Influenza (DÍA 1) FAN/ANA y Ac. anti-DNA (DÍA 3) Informe definitivo de tomografía de abdomen y pelvis del 29/07/22

Informe definitivo de TACAR de tórax (DÍA 1)

Imágenes del caso