Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario
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Presentación del caso clínico. Enfermedad actual: Comienza hace 3 meses con astenia progresiva. Hace veinte días agrega dolor y tumefacción de ambos tobillos, que le producen impotencia funcional y lesiones cutáneas en dorso de ambos pies y tercio distal de ambas piernas. Inicialmente fueron máculo-papulosas y eritematosas, de un cm, que posteriormente progresan a costras negruzcas con mínimo aumento de tamaño. 48 horas previas a la consulta agrega dolor y tumefacción en muñeca izquierda con impotencia funcional y sensación febril. En la anamnesis por aparatos refiere haber presentado lesiones en plantas de los pies de años de evolución que lo asocia a picaduras de insectos y lesiones descamativas en región lumbar de varios años de evolución. Cabe destacar que el paciente vivió durante 3 años en Brasil realizando trabajo en área rural. Antecedentes personales: Antecedentes Traumáticos: No refiere. Antecedentes Quirúrgicos: o Apendicectomizado. o Colecistectomizado. o Corrección de hernia umbilical. Antecedentes Transfusionales: No refiere. Enfermedades del adulto: No refiere. Internaciones previas: No refiere. Antecedentes Alérgicos: No refiere. Medicamentos: No refiere. Vacunación: 4 dosis para SARS-CoV-2 Antecedentes familiares: Padre: Fallecido. Sin más datos. Madre: Fallecida. Múltiples ACV isquémicos, enfermedad de parkinson. Hermanas/os: vivos, sanos. Hijos/as: 3. Vivos, sanos Examen físico: Impresión general: Buen estado general. Signos vitales: A 130/80 mmHg, FC 64 lpm, FR 16 rpm, T° 36.1 ºC, SatO2 98% (0.21) Piel: piel rosada, lesiones en ambos dorso de pies, algunas con costras negruzcas y otras maculopapulares y eritematosas. Se observan además otras lesiones nodulares menores de 1 cm con centro hiperpigmentado y lesiones por rascado en antebrazos y dos placas descamativas y de lecho eritematoso en región lumbar y en región temporal derecha. Sistema ganglionar: sin adenopatías. Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas, mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas en regular estado. Lengua central sin lesiones. Lesión menor a 1 cm en el pilar posterior del paladar. Lesión en surco nasogeniano costrosa. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Trago negativo Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpa tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos. Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: sin nódulos ni depresiones, ni secreción por pezón. Columna: sonora, indolora, sin desviaciones. Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: ausente. Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, ni reclutamiento abdominal, sin tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados. Aparato Cardiovascular: no se observa latido patológico, no se palpan frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4. Abdomen: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados. Neurológico: Funciones cognitivas superiores: conservadas. Pares craneales: conservado. Motilidad Activa: conservado. Reflejos osteotendinosos: conservados. Reflejos cutáneo-abdominales: conservados. Babinsky, Hoffman: ausentes. Marcha: conservada. Pruebas cerebelosas: conservadas. Sensibilidad: Táctil: conservada. Algésica: no se evalúa. Vibratoria: no se evalúa. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos. Extremidades: Superiores: Tono, trofismo conservados. Dolor, tumefacción, eritema y aumento de temperatura sobre la muñeca izquierda. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono, trofismo conservados. Homans y Ollows negativos. Dolor, tumefacción, eritema y aumento de temperatura en ambos tobillos. Impotencia funcional. Región Perineal y genital: no evaluada. Exámenes Complementarios:
Orina completa (día 0): color ámbar, aspecto límpido, densidad 1024, pH 5, proteinuria 0.34 (g/l) , glucosuria 1.8, cetonuria ND, pigmentos biliares ND, urobilinas normal, hemoglobinuria 1+, hematíes 1-2 x campo de 400x, leucocitos 2-3 x campo de 400x, piocitos ND, células epiteliales 1-2 x campo de 400x , cilindros hialinos 1-2 x campo, granulo hialino 1 cada 5 campos. Índices urinarios (día 0): Sodio 71 meq/l; Potasio 49 meq/l; Cloro 82 meq/l; Creatinina 165.7 mg/dl; Urea 2421 mg/dl; Proteinuria 0.34 g/l; Índice proteinuria/creatininuria 205 Radiografía de tórax frente/perfil (día 0): centrada, índice cardiotorácico conservado, senos costofrénicos libres. Radiografía de ambos pies frente y perfil (día 0): sin alteraciones Radiografía de mano izquierda frente (día 0): sin alteraciones. Ecocardiograma (día 0): FEY 65%. Reflujo leve central en válvula aórtica y mitral. Reflujo mínimo en pulmonar y tricúspide. No se evidencian vegetaciones. Serologías (día 0): VIH, VDRL, VHB, VHC no reactivas. Laboratorio inmunológico (dia 0)
Cultivo micológico de biopsia cutánea (día 1): Sin elementos fúngicos. Tinta china negativa. Cultivo para gérmenes comunes de biopsia cutánea (día 1): Cocos gram positivos. Pendiente tipificación. Tomografía de tórax con contraste endovenoso (día 2): informe pendiente. Ecografía de piel y partes blandas de tobillo y pie derecho (día 2): Se realizó barrido ecográfico con transductor lineal del tobillo y pie derecho, visualizándose a nivel intertarsiano imagen líquida de contornos irregulares que mide 10mm x 6mm aproximadamente, escasa cantidad de líquido peri tendinosa de los tendones flexores. Ecografía de piel y partes blandas de tobillo y pie izquierdo (día 2): Se realizó barrido ecográfico con transductor lineal del tobillo y pie izquierdo, visualizándose a nivel tibio astragalino y peri tendinoso escasa cantidad de líquido. Resumen y evolución: Al ingreso se le realizan radiografías de las articulaciones articulaciones afectadas donde no se observan alteraciones y se le hace una biopsia punch de las lesiones cutáneas. Al primer día de su internación presenta mayor compromiso de articulación tibioastragalina izquierda con aumento de tumefacción y eritema así como marcada impotencia funcional asociado y mejoría sintomática a nivel de muñeca izquierda. Una ecografía de piel y partes blandas y articular muestra escasa cantidad de líquido periarticular y una tomografía de tórax con contraste endovenoso que no evidencia alteraciones. Hacia el día 3, agrega nuevas lesiones a nivel de cara interna de rodilla izquierda y en muslo izquierdo tipo pústulas con tendencia a confluir y se realiza hisopado para virus Herpes Simple. Además agrega lesiones vesiculares encima del labio superior y en labio inferior y una lesión a nivel de mucosa por lo que decide realizar prueba de Patergia, con lectura pendiente al momento. Actualmente evoluciona hemodinámicamente estable y afebril. Sin nuevas lesiones cutáneas al momento y con persistencia de artritis a nivel de ambos tobillos y muñeca izquierda, siendo mayor el compromiso a nivel de articulación tibioastragalina izquierda. Pendientes: Anatomía patológica de biopsia cutánea Cultivo para gérmenes comunes de biopsia cutánea Informe definitivo de tomografía de tórax con contraste endovenoso Hisopado para VHS. Lectura de prueba de Patergia |
Imágenes del caso
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