Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual:

Paciente varón de 55 años, tabaquista de jerarquía, con antecedente de resección intestinal hace 4 meses, que ingresa derivado de otro nosocomio por cuadro de una semana de evolución caracterizado por dolor abdominal postprandial, de tipo cólico, de intensidad 6/10. De 24 hs de evolución refiere dos episodios de enterorragia. A su ingreso por presentar episodio sincopal y descenso del hematocrito (10 puntos), cursa internación en unidad de terapia intensiva, en donde se transfunden 3 unidades de glóbulos rojos. Servicio de Gastroenterología realiza video endoscopia digestiva alta en donde se evidencia lesión atrófica compatible con enfermedad celíaca. Para continuar metodología diagnóstica es derivado a nuestra institución. Al interrogatorio dirigido, de 6 meses de evolución refiere pérdida de peso de 15 kg.

Niega vómitos, hematemesis, melena, mareos y otros síntomas acompañantes.

Antecedentes personales:

  • Resección intestinal (íleon) en octubre de 2016 en contexto de abdomen agudo. Biopsia: Neumatosis intestinal. (FIGURAS 1, 2 Y 3).

  • Hábitos:

    • Tabaquista de 20 cigarrillos/día desde hace 40 años. (40 paquetes/año).

    • Niega consumo de alcohol u otros hábitos tóxicos.

  • Niega alergia medicamentosa.

  • Medicación habitual: Budesonide/formoterol puff.

Antecedentes familiares:

  • Madre: fallecida a los 30 años, desconoce la causa.

  • Padre: Vivo, sano.

  • Hermanos: 10 hermanos, 2 de ellos fallecidos, uno desconoce la causa, y el otro por suicidio. Los 8 restantes vivos, desconoce.

  • Hijos: 2 vivos, sanos.  

Estudios previos:

Biopsia de pieza quirúrgica (líquido abdominal e íleon- octubre 2016): El examen citológico permite identificar componente proteináceo, con escaso componente mesotelial pobremente preservado. Se observa a nivel submucoso y subseroso la presencia de espacios quísticos o hendiduras, circundados por histiocitos, muchos de ellos multinucleados, reconociéndose áreas de revestimiento de aspecto endotelial. La pared ileal vecina a dichas áreas muestra moderada respuesta inflamatoria linfohistiocitaria con eosinófilos. La mucosa intestinal no presenta alteraciones de jerarquía. La serosa muestra respuesta inflamatoria mixta, asociada a congestión vascular. No se observan signos de malignidad o de especificidad en el material examinado. Los hallazgos histomorfológicos y macroscópicos descriptos son vinculables al diagnóstico de pneumatosis intestinal.

Examen físico:

Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Impresiona moderadamente enfermo. Adelgazado. Peso: 34.300 Kg, Índice de masa corporal 13.

Signos vitales: Presión arterial: 100/60 mmHg. Frecuencia cardíaca: 63 latidos por minuto. Frecuencia respiratoria: 14 respiraciones por minuto. Temperatura: 36.2º C. Saturación de O2 al 21%: 92%.

Cabeza y cuello: Normocéfalo, cabello bien implantado. Ojos: conjuntivas pálidas, escleras claras. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones ni epistaxis/otorragia. Cavidad bucal: piezas dentarias incompletas en regular estado general, lengua central y móvil, mucosas semihúmedas, orofaringe rosada y sin lesiones, reflejo nauseoso conservado. Cuello: cilíndrico, simétrico, pulsos carotideos simétricos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. No se palpan adenopatías cervicales ni supra o infraclaviculares. No se palpa tiroides. No se observa hipertrofia parotídea.

Tórax: Diámetro anteroposterior aumentado, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones, indolora.

Aparato cardiovascular: No observo ni palpo latidos patológicos ni frémito. R1 y R2 hipofonéticos, no  ausculto soplo, R3 ni R4.

Aparato respiratorio: Respiración costo-abdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservados. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad pulmonar conservada. Murmullo vesicular disminuido generalizado a predominio basal izquierdo, sin ruidos agregados.

Abdomen: Excavado,  cicatriz mediana supraumbilical, sin signos de circulación colateral. Blando, depresible, indoloro. No se palpan visceromegalias. Timpanismo conservado. Ruidos hidroaéreos conservados. Puño percusión bilateral negativa.

Examen Neurológico: Funciones superiores y pares craneales conservados. Sensibilidad, motilidad y fuerza en los cuatro miembros conservada. Coordinación, marcha y equilibrio conservados. Sin signos de irritación meníngea. Reflejos osteotendinosos conservados. Sin flapping ni rueda dentada. Respuesta flexora plantar bilateral.

Miembros: Tono conservado. Hipotróficos. Sensibilidad, movilidad digital y pulsos conservados. Uñas en vidrio de reloj, acropaquia digital. (FIGURAS 4, 5 y 6). No palpo adenopatías.

Genitales: Testículos en bolsa. Pene y escroto sin lesiones ni secreciones.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

DÍA 0

DÍA 2

DÍA 7

Hemoglobina (g/dL)

8.3

9.1

10.2

Hematocrito (%)

25.6

28.1

30.8

VCM (fl)

89

84

84

HCM (pg)

27

27

28

Glóbulos blancos (cél/mm3)

9460

8250

11600

Plaquetas(cél/mm3)

228000

232000

252000

Glicemia (mg/dL)

87

68

120

Uremia (mg/dL)

43

12

19

Creatininemia(mg/dL)

0.67

0.50

0.54

Na+ (mEq/l)

137

129

133

K+ (mEq/l)

3.16

4.25

4.17

Cl- (mEq/l)

98

96

97

Bilirrubina total (mg/dL)

0.65

0.65

–

Bilirrubina directa (mg/dL)

0.35

0.31

–

Bilirrubina indirecta (mg/dL)

0.30

0.34

–

GOT (UI/L)

8

8

–

GPT(UI/L)

8

8

–

FAL (UI/L)

106

–

–

GGT(UI/L)

19

–

–

Colinesteresa (UI/L)

2913

–

–

Amilasa (UI/L)

24

–

–

Proteínas totales (g/L)

5.36

–

–

Albúmina (g/L)

2.68

–

–

TP/KPTT (segundos)

12.7/43

–

–

PH

7.45

–

–

PCO2 (mmHg)

36

–

–

PO2 (mmHg)

–

–

–

EB (mmol/l)

1.3

–

–

HCO3 st (mmol/l)

25

–

–

HCO3 R (mmol/l)

25

–

–

  • Radiografía de tórax (día 0): Índice cardiotorácico impresiona conservado. Horizontalización de las costillas, aplanamiento de ambos diafragmas. (FIGURA 7).

  • Video endoscopia digestiva alta (día 0): Candidiasis esofágica. Duodeno con patrón empedrado compatible con enfermedad celíaca.

  • Serología para HIV (día 0): No reactiva.

  • ECG (día 1): Ritmo sinusal, regular. FC: 60 lpm. PR: 0.20 seg. QRS: 0.08 seg. QT 0.44 seg. AQRS: +20°. Sin signos de isquemia aguda ni de arritmias.

  • Ecocardiograma (día 1): Ventrículo izquierdo de dimensiones normales, espesor parietal normal. Motilidad normal. Función sistólica conservada. Aurícula izquierda de dimensiones normales. Cavidades derechas no evaluables. Ecogramas valvulares sin alteraciones. Sin reflujos patológicos.

  • Video colonoscopia (día 2): Restos de materia fecal melénica en ciego.

  • Perfil para Enfermedad Celíaca (día 3): Cuantificación de Ig A 169 mg/dL [80 – 200]. Ac anti gliadina Ig A, Ac anti transglutaminasa tisular humana Ig A negativos.

  • Anticuerpo anti-trypanosoma cruzi- Chagas ELISA: no reactivo.

  • Anticuerpo anti-trypanosoma cruzi- hemoaglutinación indirecta (HAI): no reactivo.

  • Tomografía de abdomen con enteroclisis (día 7): Lesión a nivel del yeyuno distal, heterogénea que impresiona endoluminal con refuerzo periférico que presenta componente gaseoso en probable relación a ulceración de 6 cm x 3.9 cm x 3.1 cm (dicho hallazgo sugiere GIST vs adenocarcinoma). Dilatación de asas intestinales y marco colónico. (FIGURAS 8, 9 Y 10)

  • Radiografía de tórax (día 8): Impresiona índice cardiotorácico conservado. Horizontalización de las costillas, aplanamiento de ambos diafragmas. Aumento de los espacios intercostales. Radioludicez basal izquierda que desplaza al mediastino hacia derecha. (FIGURAS 11 Y 12).

  • Radiografía de abdomen (día 8): Niveles hidroaéreos. Marcada dilatación colónica. (FIGURAS 11 Y 12).

  • Radiografía de tórax (día 9): índice cardiotorácico impresiona conservado. Horizontalización de las costillas, aplanamiento de ambos diafragmas. Radioludicez basal izquierda que desplaza al mediastino hacia derecha. Aumento de los espacios intercostales. (FIGURAS 13 Y 14).

  • Radiografía de abdomen (día 9): Niveles hidroaéreos. Disminución de dilatación colónica. (FIGURAS 13 Y 14).

  • Radiografía de tórax (día 10): índice cardiotorácico impresiona conservado. Horizontalización de las costillas, aplanamiento de ambos diafragmas. Radioludicéz basal izquierda que desplaza al corazón hacia derecha. Aumento de los espacios intercostales. (FIGURAS 15 Y 16).

Radiografía de abdomen (día 10): Niveles hidroaéreos. Disminución de dilatación colónica. (FIGURAS 15 Y 16).

Evolución:

En nuestra institución el paciente permaneció en unidad de terapia intensiva durante las primeras 48 hs, presentando al ingreso episodio autolimitado de enterorragia, sin inestabilidad hemodinámica. Fue evaluado por el servicio de Gastroenterología quien realizó video colonoscopia donde se encontraron restos de materia fecal melénica en ciego, sin otros hallazgos patológicos.

Durante su internación en Sala General, se solicitaron anticuerpos para enfermedad celíaca, los cuales fueron negativos y se realizó tomografía de abdomen con enteroclisis, en la cual se evidenció lesión a nivel del yeyuno distal, heterogénea endoluminal con componente gaseoso. Presentó como complicación íleo mecánico, que mejoró tras el ayuno. Por sospecha de sobrecrecimiento bacteriano se indicó tratamiento empírico con metronidazol. Es evaluado además por el servicio de Cirugía General quien decide recuperación nutricional para eventual tratamiento quirúrgico.  

Pendiente:

  • Coprocultivo.

  • Test de Van de Kamer.

  • Calprotectina en materia fecal.

  • Test de hidrógeno en aire espirado.

  • Perfil inmunológico.

  • Serologías para VHB, VHB.

  • Biopsia duodenal.

Imágenes del caso