Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico.  | Discusión | Evolución |

Enfermedad actual:

Paciente de 17 años, con antecedentes de consumo ocasional de sustancias vía inhalatoria, consulta por presentar cuadro de 2 semanas de evolución de dolor abdominal, de tipo continuo, localizado en hipogastrio, con irradiación hacia región inguinal izquierda secundario a esfuerzo físico. Por presentar registros febriles en últimas 48 hs y por progresión del dolor, decide consultar a la guardia.

Al interrogatorio dirigido, refiere  episodios de diarrea líquida no disenteriforme, de mismo tiempo de evolución, que cedieron espontáneamente sin mediar medicación.

Niega síntomas respiratorios y genitourinarios.

Antecedentes personales:

• Apendicectomía a los 13 años de edad.
• Consumo de marihuana desde los 15 años.
• Consumo de cocaína ocasional (fines de semana).
• Consumo de alcohol ocasional.
• Tabaquista de 15 cigarrillos por día desde los 12 años de edad.
• Traumatismo de rodilla hace 3 años (sin fractura).
• Niega internaciones y cirugías previas.
• Ocupación: albañil y changas (última hace 3 semanas).
• Niega alergias medicamentosas

Antecedentes familiares:

• Madre: Viva, sana. Vive en Formosa, sin más datos.

• Padre: Vivo, sin más datos.

• Hermanos: 5 vivos, sanos.

Examen físico:

Impresión general: paciente vigil, orientado globalmente, glasgow 15/15. Impresiona moderadamente enfermo. Palidez cutánea.

Signos vitales: TA: 120/70mmHg. FC: 70 lpm. FR: 15 rpm. T: 37.3 ºC. Sat.O2: 97% (FiO2 21%).

Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello bien implantado. Conjuntivas rosadas. Escleras blancas. Pupilas isocóricas y reactivas. Movimientos oculares conservados, sin nistagmus. Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo permeable, sin secreción. Mucosas semihúmedas. Lengua central y móvil. Piezas dentarias incompletas. Orofaringe sin lesiones. Cuello cilíndrico, simétrico. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio. Pulsos carotideos simétricos, sin soplos. No se palpan adenopatías. No se palpa glándula tiroides.

Tórax: diámetro antero-posterior normal sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones. Puño percusión negativa bilateral.  

Aparato cardiovascular: no se observa latidos patológicos. No se palpa frémito. R1-R2 normofonéticos. Ritmo regular. No se auscultan soplos, ni R3-R4.

Aparato respiratorio: buena mecánica respiratoria, sin tiraje ni  reclutamiento de músculos accesorios. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales, sonoridad y excursión de bases conservadas. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.

Abdomen: plano, cicatriz en fosa ilíaca derecha de apendicectomía convencional. No se observa circulación colateral. Blando, doloroso a la palpación profunda, a nivel de hipogastrio, y fosa ilíaca izquierda, sin signos de irritación peritoneal. Se palpa tumoración con aumento de temperatura local. No presenta hepatomegalia ni esplenomegalia. Ruidos hidroaéreos conservados. Posición fetal antálgica, decúbito dorsal.

Genitales: pene sin lesiones ni secreciones. Testículos en bolsa escrotal.

Miembros: tono, trofismo, fuerza, sensibilidad y pulsos distales conservados. No se palpan adenopatías, ni edemas. Homans y Ollow negativos.

Neurológico: funciones superiores conservadas. Signos meníngeos negativos. sensibilidad conservada. Reflejos osteotendinosos simétricos. Marcha y equilibrio conservado, limitada por dolor abdominal. Reflejo plantar conservado

Exámenes Complementarios:

Laboratorio:

• ECG (día 0): FC: 75 lpm. Regular, sinusal. Sin signos de isquemia aguda.
• Orina completa (día 0): Amarillo límpida, opalescente, pH 6.5, densidad 1021. Hemoglobina 2+. Hematíes 7-8/campo. Resto sin particularidades.
• Ecografía abdomino renal (día 0): se identifica a nivel del espesor del recto anterior izquierdo del abdomen, sobre la región hipogástrica, una colección ovoidea, de límites parcialmente definidos, marcadamente heterogénea, con áreas líquidas centrales, con escasa vascularización.
• Tomografía de abdomen y pélvis con contraste (día 0): se observa aumento de espesor del músculo recto anterior izquierdo a expensas de una colección hipodensa con realce periférico de 37 x 32 x 87 mm que determina obliteración del espacio properitoneal adyacente (sobreinfeción).
• Hemocultivos (día 0): negativos definitivos.
• Hemocultivos (día 4): negativos en curso.
• Serologías para HIV – VHB – VHC (día 6): Pendientes.
• Tomografía de control de abdomen y pelvis con contraste (día 6): se identifica en topografía de hipogastrio un engrosamiento heterogéneo del músculo recto abdominal izquierdo, a expensas de colección hipodensa que presenta septos internos y paredes que refuerzan tras la administración de contraste endovenoso. Mide 57 mm AP x 72 mm T x 120 mm CC y se asocia a reticulación del TCS adyacente. Dichos hallazgos son sugestivos de corresponder, debido a los antecedentes del paciente, a proceso infeccioso inflamatorio (hematoma infectado). Abundantes restos de materia fecal en marco colónico.
• Perfil del hierro (día 6):

Coagulograma especializado (día 1 y 6):

Evolución:

Al ingreso se realizó el diagnóstico de hematoma abdominal (del recto anterior), y por evidencia en analítica de coagulograma alterado, se interconsultó con servicio de Hematología. Ante la sospecha de intoxicación con superwarfarínicos como posible etiología de coagulopatía, se inició estudio específico de déficit de factores de coagulación vitamina K dependientes, instaurándose tratamiento con vitamina k y plasma fresco congelado. Fue evaluado además por servicio de cirugía general quien tomó conducta expectante con respecto al drenaje de colección abdominal.

Durante su internación, presentó registros febriles por lo cual se tomaron nuevos hemocultivos y se inició tratamiento antibiótico empírico con ciprofloxacina y clindamicina, hoy día 2.

El paciente evoluciona con regular control del dolor con requerimiento de clorhidrato de morfina y subfebril. El abdomen presenta extensión de la tumoración (hematoma) a nivel de hipogastrio.

Pendientes:

• Serologías virales: HIV – VHB – VHC.

• Anticuerpos antitransglutaminasa. Ig A.

• Tóxicos en orina.

Imágenes del caso