Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario
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Discusión del caso clínico. | Presentación | Evolución | Como objetivos para discutir este caso me propongo: Investigar las posibles causas de alteraciones electrolíticas en nuestra paciente. Analizar la relación entre tubulopatías y leucemia mieloide aguda. Consideraciones finales. La leucemia promielocitica o M3 se representa el 10% de las leucemias agudas. Es más frecuente en pacientes jóvenes. Se produce por la translocación del gen PML (cromosoma 15) con el gen RARα (cromosoma 17) que genera una proteína de fusión PML-RARα, la cual ocasiona un bloqueo en la diferenciación mieloide y una acumulación de promielocitos leucémicos. Esto provoca coagulación intravascular diseminada con fibrinólisis y hemorragias. Durante la internación la paciente presentó múltiples complicaciones, entre ellas alteraciones electrolíticas. Las más importantes fueron hipocalcemia e hipomagnesemia severas, sintomáticas y resistentes al tratamiento. También se constató hipopotasemia severa. Me propongo analizar cuáles son las causas que podrían dar estas alteraciones en nuestra paciente. La hipocalcemia se define como la concentración de calcio sérico menor a 8,5 mg/dl. El 40% del calcio plasmático se encuentra unido a la albúmina y solo el 45% aproximadamente se encuentra en forma libre y es fisiológicamente activo. Siempre debemos saber el valor de la albúmina ya que cuando se encuentra disminuida va a descender también el calcio sérico sin causar alteraciones. Una de las causas de hipocalcemia es la disminución de la secreción o de la acción de la parathormona (PTH), ya que ésta regula la homeostasis del calcio estimulando la reabsorción a nivel del túbulo contorneado distal renal según las necesidades. La disminución de vitamina D también puede causar esta alteración dado que es necesaria para la absorción del mismo a nivel intestinal. En el caso de la paciente se realizó dosaje de PTH la cual se encontró aumentada demostrando una buena respuesta ante la hipocalcemia. La vitamina D demostró valores normales. Múltiples fármacos pueden dar hipocalcemia, analizaré los que ha recibido la paciente. La anfotericina B puede provocar falla renal principalmente por dos mecanismos: vasocontricción de la areriola aferente renal y por daño tubular ya que por su propio mecanismo de acción antifúngico se une también al colesterol de las células tubulares. Consecuentemente se produce una disminución de la reabsorción principalmente de potasio y magnesio, causando hipopotasemia e hipomagnesemia. La disminución de absorción de magnesio termina ocasionando hipocalcemia (posteriormente detallaré el mecanismo). Los corticoides a altas dosis también ocasionan hipocalcemia ya que disminuyen la absorción de calcio intestinal por inhibición de la acción de la vitamina D y también por inhibición de la absorción a nivel de los túbulos renales. El citrato es un compuesto utilizado como anticoagulante en hemoderivados. El mismo se une al calcio iónico plasmático (elemento necesario para la coagulación) ocasionando su disminución. El citrato habitualmente es rápidamente metabolizado pero aumenta cuando hay requerimiento de transfusiones masivas y en los pacientes que presentan insuficiencia hepática o renal. La paciente en discusión realizó tratamiento prolongado con anfotericina B, corticoterapia y además requirió múltiples transfusiones de hemoderivados. Otros de los fármacos realizados como el voriconazol pueden causar hipopotasemia e hipomagneseia en menos del 1% de los casos. El aciclovir y el cotrimoxazol pueden causar falla renal pero no están descriptas alteraciones electrolíticas. La hipomagnesemia se define como la concentración de magnesio en plasma menor a 1,8 mg/dl. Raramente ocasiona síntomas y éstos se presentan cuando la concentración de magnesio desciende a valores inferiores a 1,2 mg/dl. Además es poco frecuente encontrarla en forma aislada, se observa acompañada por otras alteraciones electrolíticas como hipopotasemia e hipocalcemia, lo cual hace difícil distinguir las manifestaciones clínicas propias. Es importante diagnosticarla y tratarla ya que es causa de hipocalcemia e hipopotasemia refractarias al tratamiento. El déficit de magnesio ocasiona hipocalcemia por mecanismos que no están del todo explicados. Se cree que podría ser por aumento de la resistencia a la PTH en el tejido óseo y directamente por causar una disminución en la La hipopotasemia es la alteración electrolítica más frecuente en los pacientes que se encuentran cursando internación y también es la más frecuente en pacientes con leucemias agudas. Los mecanismos por los que se puede producir el déficit de potasio son: por disminución de la ingesta (tener en cuenta en pacientes con vómitos o intolerancia oral), por alteración en la redistribución a nivel plasmático, por ejemplo, cuando se presenta una rápida proliferación de células tumorales en leucemias o linfomas (no es el caso de la paciente en discusión), por aumento de pérdidas a nivel renal, esto puede estar ocasionado por hipomagnesemia (porque aumenta la eliminación de potasio a nivel renal) o por fármacos como la anfotericina B (por el mecanismo previamente descripto) y muy raramente por voriconazol (en menos del 10% de los casos), por aumento de pérdidas extrarrenales. Debido a que la paciente presentó un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda secundario a sepsis o a un efecto adverso a los ATRA realizaré un comentario sobre el fármaco. El ATRA es un derivado de la vitamina A que funciona como proapoptótico e inductor de diferenciación celular. Los efectos adversos que produce con mayor frecuencia son reacciones cutáneas menores, cefalea, fiebre, leucocitosis. Puede producir alteración de la función hepática (50- 60%). Produce alteraciones metabólicas con muy poca frecuencia y solo se encuentra documentada hipercalcemia (<1%). El Síndrome del Ácido Trasretinoico o Síndrome de diferenciación celular por ATRA es una complicación grave y potencialmente fatal. Tiene una incidencia 5 a 27% y una mortalidad de 5 a 29%. Se presenta clínicamente con fiebre, edema generalizado, insuficiencia respiratoria, infiltrados pulmonares bilaterales, derrame pleural y pericárdico, vasodilatación, hipotensión, insuficiencia renal (pre renal) aguda e insuficiencia hepática. Es importante realizar diagnóstico diferencial con sepsis. El tratamiento se realiza con la suspensión del fármaco y corticoides endovenosos. Ante la presencia de alteraciones metabólicas en un paciente con una enfermedad onco hematológica debemos pensar y descartar el síndrome de lisis tumoral. Al constatar el déficit de varios electrolitos en sangre me planteo la posibilidad de que la paciente presente una tubulopatía renal, ya que a nivel del túbulo renal proximal se reabsorbe el mayor porcentaje de elementos como el calcio, fosforo y magnesio. • Simples o complejas según se afecte el transporte tubular de una o varias sustancias. Dentro de las tubulopatías el Síndrome de Fanconi se caracteriza por presentar una disfunción tubular renal generalizada en la que está alterada la reabsorción proximal de aminoácidos, glucosa, fosfato y bicarbonato. Presenta glucosuria, aminoaciduria, hiperfosfaturia y acidosis tubular renal. A nivel de orina podemos encontrar proteinuria tubular, hiperuricosuria y pérdida de iones como sodio, potasio, calcio y magnesio. Se clasifica en primario, es decir hereditario o secundario a enfermedades adquiridas como mieloma múltiple o a medicamentos y tóxicos como por ejemplo la anfotericina B. Clínicamente se va a manifestar por la sintomatología correspondiente al déficit de cada elemento (por ejemplo: síntomas de hipocalcemia, hipopotasemia, etc.) y en algunos casos con acidosis metabólica. El diagnóstico se realiza constatando la pérdida excesiva de los elementos en orina de 24 hs y por el déficit de los mismos a nivel plasmático. También, en algunas ocasiones, se pueden dosar en orina proteínas de origen tubular. Cabe destacar que hoy en día se utiliza para designar cualquier disfunción tubular proximal compleja, sea completa o parcial, e independientemente de la etiología causal. El caso de la paciente en discusión coincide con el síndrome de Fanconi por la clínica y por el déficit de los elementos a nivel plasmático. Se encuentra pendiente el dosaje de los mismos en la orina de 24 hs. Me pregunto si la tubulopatía que probablemente presenta nuestra paciente puede estar relacionada con la leucemia promielocítica. Hay poca bibliografía al respecto y pocos casos reportados. La leucemia aguda puede casar nefropatía intersticial por infiltración. Es este caso se presenta también con falla renal. No coincidiendo con el caso de paciente. A modo de conclusión estamos ante una paciente joven con leucemia promielocítica que se manifestó clínicamente con coagulapatía y hemorragias por lo que requirió múltiples transfusiones sanguíneas. Se encuentra en la fase de inducción del tratamiento, el cual se encuentra suspendido. Presentó múltiples complicaciones, entre ellas: insuficiencia respiratoria aguda secundaria a síndrome de diferenciación celular secundario a ATRA vs sepsis, neutropenia febril con requerimiento de múltiples esquemas antibióticos (vancomicina, meropenem, colistín, tigeciclina y anfotericina B) y las alteraciones metabólicas que fueron abordadas en esta discusión. Actualmente se encuentra realizando tratamiento con cotrimoxazol por bacteriemia, voriconzol y aciclovir en forma profiláctica. Además realiza corticoterapia (dosis en descenso). Anfotericina B que puede causar hipocalcemia, agravada por el tratamiento con corticoides. Citrato contenido en los hemoderivados como causa también de hipocalcemia. Voriconazol que puede ocasionar hipopotasemia. Así también, creo poco probable que se encuentre relacionada con la leucemia en forma directa. Considero importante mencionar la leucemia promielocítica ha presentado una importante disminución de su mortalidad en los últimos 50 años por el uso de los ATRA en el tratamiento. Esto ha mejorado su pronóstico. El mayor porcentaje de la mortalidad se presenta en forma temprana, en la etapa de inducción (considerada dentro de los 30 días secundario al diagnostico), y varía desde 10 a 30 %. Propongo continuar con el tratamiento de enfermedad de base, analizar riesgo-beneficio en antibioticoterapia y en transfusiones, descenso de la dosis de corticoides, realizar reposiciones de calcio, magnesio, potasio y vitamina D como así también garantizar una nutrición adecuada. Además, creo que es muy importante el abordaje interdisciplinar y fundamental el acompañamiento por el equipo de salud mental. Bibliografía: Agriello, Cazap. Leucemia promielocitica aguda, Leucemias agudas. Guía de diagnóstico y tratamiento. Sociedad Argentina de Hematología. 2017. 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