Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico.  | Discusión  | Evolución |

Enfermedad actual:

Paciente de 45 años con antecedente de HIV con recuento de CD4 de 650 cél/mm3, adherente a tratamiento antiretroviral, que comienza con un cuadro de 5 días de evolución caracterizado por fiebre de 38ºC que cede con antitérmicos, asociado a tos seca del mismo tiempo de

evolución.

Niega cefalea, disnea, expectoración mucopurulenta, dolor tipo puntada de costado, hemoptisis, esputo hemoptoico, síntomas urinarios, gastrointestinales y foco epidemiológico

para tuberculosis.

Antecedentes personales:

  • HIV. Diagnóstico en año 1997, en contexto de solicitud de serología por pareja con HIV. En tratamiento regular con Ritonavir, Tenofovir, Fosamprenavir y Lamivudina. Último

    recuento de CD4 de 650 cél/mm3 y carga viral de 500 copias/ml.

  • Asma. Diagnóstico hace diez años en tratamiento con Budesonide y Salbutamol 1 puff
    cada 12 hs.
  • Bronquiectasias pulmonares. Sin más datos.
  • Parotiditis a repetición. Se desconocen más datos.
  • Múltiples internaciones por Neumonía. Última en junio del corriente año. Realizó tratamiento con ampicilina-sulbactam y claritromicina y por mala evolución clínica se cambia tratamiento antibiótico a piperacilina-tazobactam y vancomicina por siete

    días, con posterior alta hospitalaria.

  • Internación por meningitis en el año 2010. Se desconocen más datos.
  • Cirugía abdominal secundaria a herida de arma de fuego en el año 2003.
  • Gestas dos. Partos dos. Menopausia hace tres años.
  • Niega hábitos tóxicos o alergias.
  • Escolaridad: primaria completa.

Antecedentes familiares:

Madre: viva, de 62 años. Con antecedente de Hipertensión arterial. Padre: fallecido a los 50 años. Etilista. Se desconoce causa de fallecimiento. Hermanos: hermana mujer de 30 años con antecedente de Diabetes mellitus, Artritis reumatoide y Tiroiditis. Hermano fallecido a los 16 años en accidente en la vía publica. Pareja: fallecida a los 30 años con antecedente de HIV, se desconoce causa de muerte.

Hijos: dos varones, sanos.

Exámenes complementarios previos:

  • Radiografía de tórax frente (06/17): índice cardiotorácico conservado. Radiopacidades
    difusas bilaterales a predominio basal. Fondos de saco libres. (Imagen 1).
  • Radiografía de tórax perfil (06/17): radiopacidad en región retro-cardiaca. Fondos de
    saco libres. (Imagen 2).

Examen físico:

Impresión general: paciente vigil. Orientada en tiempo, espacio y persona. En decúbito
indiferente. Impresiona moderadamente enferma.

Signos vitales: PA: 90/60 mmHg. FC: 75 lpm. FR: 18 rpm. T: 35,6 ºC. Sat.O 2 : 98% (FiO 2 21%).

Cabeza y cuello: normocéfala, cabello bien implantado, conjuntivas pálidas, escleras blancas.
Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Piezas dentales incompletas y en mal estado. Orofaringe sin lesiones. Cuello cilíndrico y simétrico. Ingurgitación yugular de 2/6 con colapso inspiratorio. Pulsos carotideos simétricos y sin soplos. No palpo tiroides ni adenopatías.

Tórax: diámetro antero-posterior normal, sin cicatrices. Columna sonora, indolora y sin desviaciones.

Aparato cardiovascular: no observo latidos patológicos. No palpo frémito. Ruidos hipofonéticos. Ritmo regular. Sin soplos, ni R3-R4.

Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal sin tiraje ni  reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad y excursión de bases conservada. Hipoventilación generalizada, sin ruidos agregados.

Abdomen: globuloso, con cicatriz medial y otras dos de tipo puntiformes en hipocondrio derecho. Sin signos de circulación colateral. Blando, depresible e indoloro. No palpo hepatomegalia ni esplenomegalia. Ruidos hidroaéreos conservados. Puño-percusión bilateral negativa.

Genitales: vulva e introito sin lesiones ni secreciones.

Miembros: Tono, trofismo, fuerza, temperatura y pulsos distales conservados en los 4 miembros. Motilidad y sensibilidad conservadas. Sin edemas. Signos de Homan y Ollow negativos.

Neurológico: funciones superiores conservadas. Nomina, repite y comprende órdenes simples y complejas. Pares craneales conservados. Signos meníngeos negativos. Sensibilidad táctil y motilidad activa conservadas. Marcha y equilibrio conservados. Respuesta plantar indiferente bilateral. Signo de Romberg negativo.

Exámenes Complementarios:

Laboratorio:

DÍA  0

DÍA 6

DIA 9

Hemoglobina (g/dl)

12,1

9,8

10,4

Hematocrito (%)

38

30

33,6

VCM (fl)

80

78

78

HCP (pg)

26

26

24

CHM (g/dl)

31,9

33,0

31,0

Glóbulos Blancos (/mm³)

3.500

3.700

6.600

Plaquetas (/mm³)

111.000

158.000

201.000

Glicemia (mg/dl)

112

89

62

Urea (mg/dl)

25

33

27

Creatinina (mg/dl)

0,58

0,60

0,59

Bil. total (mg/dl)

0.42

0.29

–

Bil. Directa (mg/dl)

0.17

0,15

–

Bil. Indirecta (mg/dl)

0.24

0,14

–

GOT (UI/l)

41

45

–

GPT (UI/l)

26

24

–

FAL (UI/l)

101

59

–

GGT (UI/l)

41

36

–

Colinesterasa (UI/l)

–

3.303

–

Amilasa (UI/l)

–

57

–

LDH (UI/l)

–

–

855

Calcio (mg/dl)

–

–

8,8

Fosforo (mg/dl)

–

–

3,9

Magnesio (mg/dl)

–

–

1,89

Sodio (mEq/l)

137

143

148

Potasio (mEq/l)

3,11

3,65

4,32

Cloro (mEq/l)

100

112

119

VES (mm/h)

14

–

10

PCR (mg/l)

64,3

36,6

56,7

pH

7,41

7,35

7,36

PCO2 (mmHg)

31,9

31,6

28,6

PO2 (mmHg)

70,0

70,8

60,3

EB (mmol/l)

-3,9

-7,4

-8,3

HCO3 st (mmol/l)

22,1

18,4

17,7

HCO3 R (mmol/l)

19,8

17,3

16

Saturación %

95,4

94,7

90,6

Ácido láctico (mmol/l)

–

1,1

1,1

Orina completa (15.11.17): color ámbar. Aspecto límpido. pH: 5. Densidad: 1018. Proteínas: 0,44 g/l. Glucosa: no detectable. Cuerpos cetónicos: no detectables. Pigmentos biliares: no detectables. Hemoglobina: trazas. Sedimento: hematíes: 0-1.

Leucocitos: 8-10. Células epiteliales: 1-2. Piocitos: no se observan. Gérmenes: no se observan.

Radiografía de tórax frente (15.11.17): mala técnica, poco penetrada, no se puede evaluar índice cardiotorácico por signo de la silueta cardíaca izquierda. Radiopacidades heterogéneas difusas bilaterales. Fondo de saco costofrénico derecho libres. Fondos de sacos izquierdos ocupado. Horizontalización de los arcos costales. (Imagen 3).

Radiografía de tórax perfil (15.11.17): mala técnica. Radioopacidades difusas. No se visualizan adecuadamente ambos diafragmas. (Imagen: 4).

Electrocardiograma (15.11.17): ritmo sinusal. FC: 70 lpm. PR: 0,20 seg. QRS: 0,08 seg.
QT: 0,40 seg. AQRS: 0º. Sin signos de arritmia o isquemia aguda.

Hemocultivos (15.11.17): negativos.

Hemocultivos (21.11.17): negativos en curso.

Tomografía de tórax con contraste (21.11.17): El análisis del parénquima pulmonar pone en evidencia la presencia de una consolidación con broncograma aéreo en su interior, la cual presenta refuerzo tras la administración de contraste endovenoso, localizada en segmento basal posterior y anteromedial del lóbulo inferior izquierdo, además se evidencian imágenes de árbol en brote a predominio del lóbulo superior derecho y aéreas parcheadas de vidrio esmerilado bilateral. Las imágenes antes descriptas se asocian a engrosamiento peribroncovascular parahiliar bilateral y escaso derrame pleural bilateral, de aspecto inflamatorio – infeccioso. Tractos densos fibrocicatrizales a predominio de ambas bases pulmonares. Atelectasia a nivel del segmento basal lateral – basal posterior del lóbulo inferior derecho. Aisladas bronquiectasias por tracción a nivel parahiliar derecho en segmento medio y superior y subpleurales del segmento basal del lóbulo superior izquierdo. Estructuras ganglionares aumentadas en número de rango no megálico a nivel paratraqueales altas derechas e izquierdas, bajas y de rango megálico en ventana aórtico pulmonar, la mayor de 13 mm en su eje corto. La porción visualizada de la glándula tiroides es de características normales. Las estructuras vasculares supraaórticas son de características normales, permeables. La aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre y trayecto conservados y permeables. Escasa ateromatosis calcificada a nivel de aorta abdominal. Las estructuras venosas mediastinales: vena cava superior, vena cava inferior, venas pulmonares superiores e inferiores y venas ácigo-hemiácigos, son de calibre y trayecto conservado, permeables. La arteria pulmonar y sus ramas son de calibre y trayecto conservados, permeables.

Relación aórtico-pulmonar conservada. El corazón es de tamaño normal. El pericardio es de espesor conservado. El esófago es de calibre y trayecto normales. El mediastino está en posición central. No se observan alteraciones en las estructuras que componen la pared torácica. Las porciones visualizadas del hígado, bazo, glándulas adrenales y ambos riñones no muestran alteraciones. Se evidencia la presencia de imagen redondeada hipodensa de paredes calcificadas que podría corresponder a litiasis vesicular de 26 mm de diámetro. (Imágenes: 5, 6, 7, 8, 9 y 10).

Cultivo y directo de esputo para BAAR y gérmenes comunes (22.11.17) Muestra no representativa. Negativo.

Evolución:

A su ingreso, se inicia tratamiento antibiótico empírico con cefepime y claritromicina por 5 días.

Al día 6 de internación, por presentar mala evolución clínica, se agrega al tratamiento antibiótico vancomicina, con previa toma de hemocultivos los cuales se encuentran negativos en curso. Se solicita además tomografía de tórax con contraste endovenoso y cultivo de esputo para BAAR y gérmenes comunes.

Hacia el día 9 de internación, por continuar febril, con empeoramiento de los síntomas respiratorios y alteración del sensorio, se cambia cefepime a meropenem y se deriva a Unidad de Terapia Intensiva.

Estudios complementarios pendientes:

  • Cultivo para BAAR y gérmenes comunes.
  • Galactomananos en sangre.
  • Lavado bronquio-alveolar.

Imágenes del caso