Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico. | Discusión | Evolución |

Enfermedad actual:

Paciente con antecedente de enfermedad celiaca que inicia hace 10 meses con tos interpretada como secundaria a enfermedad por reflujo gastroesofágico, presentando mejoría parcial de la sintomatología con el tratamiento instaurado. Hace 3 meses comienza con registros febriles aislados con probable foco odontógeno por lo que realiza tratamiento con amoxicilina – ácido clavulánico presentando mejoría inicial de la curva térmica. Agrega a los 7 días aumento de su tos habitual con evidencia radiológica de infiltrado intersticial bilateral por lo que realiza tratamiento con levofloxacina. Posteriormente persiste afebril por 15 días pero de 1 mes de evolución presenta nuevamente registros febriles diarios asociados a sudoración nocturna profusa y pérdida de peso. En dicho contexto se realiza de forma ambulatoria tomografía de tórax evidenciando patrón intersticial en vértices y bases con tractos fibrosos por lo cual se realiza lavado bronquioalveolar sin rédito diagnóstico. Se decide su internación para estudio y control evolutivo.

Antecedentes Personales:

Enfermedad celíaca diagnosticada hace 34 años interpretada inicialmente como refractaria tipo I por lo que realiza tratamiento con azatioprina y corticoides, actualmente en descenso.
Esteatosis hepática no alcohólica diagnosticada por biopsia hepática hace 11 años.
Anemia ferropénica.
Osteoporosis diagnosticada por densitometría ósea hace 1 año.
Desnutrición severa.
Neuropatía de miembros inferiores secundaria a déficit vitamínico diagnosticada por electromiografía.
Enfermedad por reflujo gastroesofágico diagnosticada hace 9 meses en contexto de tos.
Candidiasis esofágica diagnosticada por videoendoscopia digestiva alta hace 5 meses. Realiza tratamiento completo con fluconazol.
Antecedentes Obstétricos: 4 gestas, 1 cesárea y 3 abortos.
Ex tabaquista de 23 paq/año. Abandona el hábito hace 12 años.

Antecedentes Familiares:

Padre : fallecido por enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Madre: viva, antecedente de lupus eritematoso sistémico en tratamiento con corticoides.
Hermanos : dos, sanos.
Hija: sana

Exámenes Complementarios Previos:

Anticuerpos (Septiembre 2013): Antigliadina IgG e IgA (+), EMA (-), ATG IgG (-) e IgA (+) débil.

Anticuerpos (Febero 2014): Antigliadina IgG (+) IgA (+) débil, EMA IgG e IgA (-), ATG IgG (-) e IgA (-).

Perfil del Hierro (Junio 2014): ferremia: 41, transferrina: 194, % saturación de Hb: 21, TIBC: 153, Ferritina: 234

T4: 7.9, TSH: 1.32.

Densitometría Ósea (Julio 2014): compatible con osteoporosis.

Serología VIH, VHB, VHC (Julio 2014): No reactivas.

VEDA (Julio 2014): Patrón en mosaico duodenal. Anatomía patológica : moderado acortamiento de vellosidades, alteración cripta/vellosidad y aumento de LIES>30/100 enterocitos. Gastropatía congestiva antrocorporal.

Ecografía (Agosto 2014): hígado ligeramente aumentado de tamaño, sin masas ocupantes de espacio. Vesícula con paredes engrosadas, irregulares, con barro biliar. Sin esplenomegalia. Sin ascitis.

Enteroscopia (Agosto 2014): Esófago: erosiones aisladas de menos de 5 mm de longitud. Esofagitis de grado A. Estómago: mucosa conservada, píloro entreabierto. Duodeno: Falta de pliegues e imagen en empedrado difuso. Se observa úlcera con fibrina en superficie, aislada de 7 mm en zona que podría corresponder a segunda porción duodenal.

Videocolonoscopia (Agosto 2014): mucosa conservada en íleon distal. Mucosa conservada en toda su extensión con patrón vascular preservado. Hemorroides internas y externas.

TC con enteroclisis (Agosto 2014): No presenta hallazgos sugestivos de linfoma intestinal.

Laboratorio Inmunológico: FAN + 1/20 homogéneo moteado, Anti músculo liso: negativo, anti LKM: negativo.

Videoendoscopia digestiva alta (Octubre 2014 ): Esófago: a nivel del cambio mucoso se observa úlcera hemicircunferencial con fondo anfractuoso que se biopsia. Anatomía patológic a: colgajo superficiales de epitelio pavimentoso maduro, normo e hipoglucogénico con exocitosis de polimorfonucleares. Cultivo micológico: Cándida albicans . Inmunohistoquimica: CD 3+, CD 20+ Indice Ki 67 < 1%.

Dosaje de Vitamina D : 7.44

Electromiografía: daño axonal de miembros inferiores secundario a déficit vitamínico.

Tc tórax y columna dorsal (Enero 2015): patrón intersticial en vértices y ambas bases, en vértices tractos fibrosos.

Cultivo de lavado bronquioalveolar (Febrero 2015): gérmenes comunes cultivo negativo. BAAR directo negativo. PCP negativo. Anatomía patológica negativo.

Examen físico:

Impresión general: Vigil, globalmente orientada. Adelgazada. Impresiona moderadamente enferma. Palidez cutáneo mucosa generalizada.

Signos vitales: Tensión arterial: 100/60 mmHg. Frecuencia cardiaca: 99 lpm. Frecuencia respiratoria: 16 cpm. Temperatura: 35,5 ºC. Saturación O2: 99%.

Cabeza y cuello : normocéfala, cabello bien implantado. Escleras blancas, conjuntivas pálidas . Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables sin secreciones. Puntos sinusales negativos. Cavidad oral sin lesiones. Sin exudados faríngeos. Lesión vesículo costrosa en labio superior . Mucosas húmedas. Sin adenomegalias. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio completo.

Tórax : Diámetro antero-posterior normal . Columna sonora, indolora y sin desviaciones.

Aparato cardiovascular : Sin latidos patológicos ni frémito. R1-R2 normofonéticos. Ritmo regular. Sin soplos, ni R3-R4.

Aparato respiratorio : Respiración costo-abdominal. Sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Murmullo vesicular conservado , con rales subcrepitantes en base pulmonar izquierda.

Abdomen : Plano. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando, depresible e indoloro a la palpación. Sin hepatoesplenomegalia Timpanismo conservado. Puño-percusión bilateral negativa.

Neurológico : Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Funciones superiores conservadas. Pares craneales conservados. Motilidad activa y sensibilidad conservada. Marcha y equilibrio conservados. Sin signos de meningismo ni encefalopatía.

Miembros : Tono, trofismo, fuerza, temperatura y pulsos distales conservados. Sin adenopatías. Homans y Ollow negativos.

Exámenes Complementarios:

Laboratorio :

	Ingreso	Día 4
Hemoglobina (g/dL)	11	10.7
Hematocrito (%)	36	35
Leucocitos (cel/mm3)	7690	7300
Plaquetas (cel/mm3)	310000	280000
Glicemia (mg/dL)	100	69
Uremia (mg/dL)	19	20
Cretininemia (mg/dL)	0.3	0.29
Natremia (mEq/L)	136	133
Potasemia (mEq/L)	3,07	3.6
Cloremia (mEq/L)	97	96
Bilirrubina Total (mg/dl)	0.31
GOT (mg/dl)	98
GPT (mg/dl)	123
FAL (mg/dl)	212
GGT (mg/dl)	54
Colinesterasa (mg/dl)	4300
Albúmina (g/dl)	3,1
CPK(UI/l)	35
LDH	531
Proteinas totales	6.4
VES	21
PCR	66
Procalcitonina	0,25
TP/KPTT		16/30

Orina completa : Color amarillo claro – Aspecto límpido Densidad: 1050 pH: 5 – Sedimento: Leucocitos: 15/campo – Células epiteliales: 6/campo

Rx de tórax F y P : índice cardiotorácico conservado. Sn infiltrados pleuroparenquimatosos. Fondos costofrénicos y cardiogénicos libres. (Imagen 1 y 2).

Electrocardiograma : ritmo sinusal. Regular. FC: 110. PR: 0,16 QRS 0.08 QTm 0.36 AQRS 0°.

Hemocultivos x2 : sin aislamiento microbiológico.

TC tórax con contraste (26/02/2015): sin derrame pleural. Opacidades nodulares centro e intralobulillares con áreas adyacentes con vidrio esmerilado en lóbulo superior izquierdo y apical del lóbulo inferior homolateral, peribronquiales. Áreas parcheadas en vidrio esmerilado en campo pulmonar derecho, asociado a engrosamiento de septos interlobares a nível apical (Imágenes 6 y 7). Índice cardiotorácico respetado. Estructuras ganglionares mediastinales de rango no megálico. Hígado: hepatomegalia mide 24 cm., edema periportal. Esplenomegalia, mide 15 cm. Sin lesiones en riñones, páncreas, suprarrenales. Conglomerado ganglionar retroperitoneal, adyacente a la aorta a la cual engloba, desplaza al páncreas hacia adelante, comprime parcialmente a la vena hepática, produce mínima dilatacion de la vena esplénica, produce invasión de la vena renal izquierda. Engrosamiento y refuerzo homogéneo de las asas intestinales, distendidas con contenido liquido. Múltiples estructuras ganglionares a nível mesentérico, la de mayor tamaño mide 1,2 cm en su eje corto. Escaso liquido libre perihepático. Sin lesiones óseas. (Imágenes 8, 9 y 10)

Evolución:

Evoluciona con un registro febril diario, con moderado estado general.

Pendiente:

Hemocultivos micológicos.

Cultivo micológico de BAL.

Cultivo para BAAR de BAL.

Ecocardiograma.

Enteroscopia.

Punción biopsia de ganglios retroperitoneales.

Imágenes del caso