Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico. | Discusión |

Enfermedad actual:

Paciente de 44 años, sin antecedentes de jerarquía, consulta por disnea clase funcional III de 2 meses de evolución asociada a tos seca. Al interrogatorio dirigido refiere de 5 años de evolución aproximadamente, disnea progresiva a leves-moderados esfuerzos, pérdida de peso involuntaria (no especificada) y dolores articulares inespecíficos. Consultó por dicho motivo a centro de salud en varias oportunidades donde como estudios complementarios solicitaron Rx de tórax y esputos sin más datos al respecto. Niega fiebre, hemoptisis, síntomas urinarios, digestivos, neurológicos u otra sintomatología asociada.

Antecedentes personales:

  • Colecistectomía en el año 2016.

  • Gestas 7, partos 7. Refiere controles ginecológicos anuales.

  • Niega hábitos tóxicos.

  • Niega alergias medicamentosas.

  • Ocupación: ama de casa.

  • Vivienda: de material. Refiere calefacción con estufa a carbón durante 5 años aproximadamente, hace años (no especifica).  

Antecedentes familiares:

  • Padre fallecido, desconoce causa.

  • Madre viva sana.

  • Hermanos 4, vivos sanos.

  • Hijos 7, vivos sanos. Una hija con antecedente de patología pulmonar con sospecha de tuberculosis, por lo cual realizó tratamiento antibacilar que se suspendió por microbiología (esputo-cultivo) negativa. Sin más datos.

Examen físico:

Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona. Impresiona moderadamente enferma. Adelgazada. Peso 36 kg. IMC: 16.

Signos vitales: Presión arterial: 100/70mmHg. Frecuencia cardíaca: 95 lpm. Frecuencia respiratoria: 36 rpm. Temperatura: 35.3ºC. Saturación de O2: 98% (aire ambiente).

Cabeza y cuello: Normocéfala, cabello bien implantado. Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones ni epistaxis/otorragias. Cavidad bucal: piezas dentarias incompletas en regular estado, lengua central y móvil, mucosas semihúmedas, orofaringe rosada y sin lesiones. Cuello: cilíndrico, simétrico. Pulsos carotideos simétricos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. No se palpan adenopatías cervicales ni supra o infraclaviculares. No se palpa tiroides.

Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones, indolora.

Aparato cardiovascular: No observo ni palpo latidos patológicos ni frémito. R1 y R2 normofonéticos, no se auscultan soplos, R3 ni R4.

Aparato respiratorio: Taquipnea. Respiración superficial, sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservados. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad pulmonar conservada. Murmullo vesicular disminuido. Sin ruidos agregados.

Abdomen: Excavado. Sin signos de circulación colateral. Cicatriz de colecistectomía. Blando, depresible e indoloro a la palpación. No se palpan visceromegalias. Ruidos hidroaéreos positivos. Timpanismo conservado. Puño percusión bilateral negativa.

Miembros: Tono muscular, trofismo, pulsos y temperatura conservados. Sin adenopatías ni edemas. Movilidad activa y pasiva articular conservada sin signos de sinovitis.

Examen ginecológico: vulva e introito sin lesiones ni secreciones. Cúpula vaginal indemne.

Examen Neurológico: Funciones superiores conservadas. Pares craneales conservados. Motilidad y fuerza en miembros conservada. Sin signos de irritación meníngea. Reflejos osteotendinosos conservados. Sin flapping ni rueda dentada.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

DIA 1

DÍA 5

DIA 13

Hemoglobina (g/dL)

14.5

12.8

13.2

Hematocrito (%)

41

38.5

40.3

Leucocitos (cel/mm3)

9600

(N:68%,E:7%,

L:16%,M:7%)

8490

6940

(N:52%, E:17%, L:19%,M:10.8%)

Plaquetas (cel/mm3)

235000

228000

281000

Glicemia (mg/dL)

105

72

78

Uremia (mg/dL)

20

24

35

Creatininemia (mg/dL)

0.53

0.57

0.81

Natremia (mEq/L)

135

136

131

Potasemia (mEq/L)

3.32

4.01

4.41

Cloremia (mEq/L)

95

99

97

Bilirrubina total (mg/dl)

0.31

–

–

GOT (UI/L)

15

–

23

GPT(UI/L)

7

–

13

FAL (UI/L)

72

–

–

GGT (UI/L)

13

–

–

Colinesterasa

5004

–

–

CPK

42

LDH (UI/L)

–

–

252

Albúmina (g/dl)

3.57

–

–

Calcio (mg/dl)

8.7

9

–

Fósforo (mg/dl)

2.8

3.4

–

Magnesio (mg/dl)

1.63

1.69

–

VES (mm/hora)

28

15

41

PCR (mg/L)

7.76

–

8

EAB (21%)


pH

7.41

–

7.40

PCO2

33.5

–

32.3

pO2

96.7

–

95

Exceso de bases

-2.7

–

-3.8

Bicarbonato

22.2

–

21.2

Saturación de oxígeno

97.5 %

–

98

Acido láctico mmol/L

2.6

  • Orina completa (día 1): PH 6. Densidad 1014. Sedimento sin alteraciones.

  • ECG (día 1): ritmo regular, sinusal. FC: 70 lpm; PR 0.12, QRS 0.08, QT 0.40. AQRS +30°. Sin signos de isquemia ni arritmia aguda.

  • Test de embarazo en orina (día 1): negativo.

  • Test rápido de HIV (día 1): negativo.

  • Radiografía de tórax (día 1) (FIGURA 1 y 2): índice cardiotorácico conservado.  Senos costo frénicos libres. Infiltrados radiopacos difusos bilaterales. Impresiona desplazamiento de mediastino a izquierda.

  • TAC tórax sin contraste (FIGURAS 3 Y 4): La porción visualizada de la glándula tiroides es de características normales. Las estructuras vasculares supraaórticas son de características normales, permeables. La aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre y trayecto conservados, permeables. La arteria pulmonar y sus ramas son de calibre y trayecto conservados, permeables. Relación aórtico-pulmonar conservada. El corazón es de tamaño normal. El pericardio es de espesor conservado. El esófago es de calibre y trayecto normales. Se visualizan estructuras ganglionares a nivel L2 y latero aórticas de rango no megálico. El árbol traqueobronquial no presenta alteraciones .El análisis del parénquima pulmonar pone en evidencia asimetría volumétrica con reducción a expensas del pulmón izquierdo asociado a discreta retracción mediastinal, principalmente de las estructuras vasculares observándose algunas burbujas gaseosas a nivel latero traqueal, ventana aórtico pulmonar y subcarinal. Se visualizan múltiples áreas de consolidaciones, parcheadas en ambos campos pulmonares, distribuidos a predominio biapical de forma periférica y subpleural, asociado a broncograma aéreo y bronquiolo ectasia. Se identifica imagen redondeada, densidad aire con paredes localizada en el segmento lateral del lóbulo medio derecho que mide 10 mm T x 18mm AP x 12 mm CC. Se asocia a áreas de engrosamiento pleural a predominio de lóbulo medio y superiores. No se observa derrame pleural. Se observan asimetría de la caja torácica a expensas del hemitórax derecho. Las porciones visualizadas del bazo y las glándulas adrenales son normales. Discreta hipertrofia a expensas del lóbulo caudado. Colédoco mide 10 mm, vesícula no visualizada, a cotejar con antecedentes de la paciente.

  • Serologías VIH, VHC y VHB (día 3): no reactivas. VDRL: no reactivo.

  • Lavado bronquioalveolar (día 4). Ziel Neelsen negativo (Cultivo para BAAR pendiente). Gérmenes comunes: Stafilococo meticilino resistente 1000UFC. Sensible a clindamicina, eritromicina, trimetropima sulfametoxazol, cloranfenicol, minociclina, gentamicina. Resistente a oxaciclina. Micología: Pneumocistis jiroveci. (FIGURA 5)

  • Ecocardiograma (día 7): diámetros de ventrículo izquierdo normales. Espesores parietales normales. Movimiento anormal del SIV. Engrosamiento sistólico normal. FSVI normal. Fracción de eyección de 66%. Diámetros de aurícula izquierda y raíz aortica normales. Morfología valvular normal. Cavidades derechas de diámetros normales. Pericardio sin alteraciones.

  • Laboratorio Inmunológico (día 7): C3 85 mg/dl [103 – 145]. C4 11 mg / dl [20 – 50]. Factor reumatoide 126,9 UI / ml [ 4 – 14 ]. FAN nucleolar ANCA C título bajo. Antimieloperoxidasa negativo. Antiproteinasa negativo.

  • Proteinograma por electroforesis (día 7): Proteínas Totales 6.27 g %. Albúmina 2.95 g % [3.9 – 4.7 ]. Dosaje por densitometria:  Alpha 1 Antitripsina 0.28 g % [ 0.09 – 0.18 ]. Alpha 2 Macroglobulina 0.93 g % [ 0.48 – 0.73 ]. Beta 1 Haptoglobina 0.38 g % [ .40 – .60 ]. Beta 2 – Transferrina 0.20 g % [ 0.13 – 0.33 ].Inmunoglobulinas 1.46 g % [ 0.53 – 1.2 ]

  • Espirometría (día 10): Severa incapacidad ventilatoria restrictiva. Sin respuesta a broncodilatadores.

Evolución:

Inicialmente se instaura tratamiento empírico con Ampicilina/sulbactam (AMS) e indica aislamiento respiratorio por sospecha de tuberculosis pulmonar dado la clínica y los hallazgos imageneológicos. Al día 4 el Servicio de Neumonología realiza lavado broncoalveolar con baciloscopia negativa y aislamiento de Pneumocistis jiroveci y Stafilococo meticilino resistente (rto 103 UFC/ml). Se suspende AMS e  inicia tratamiento con cotrimoxazol. Actualmente (día 15) evoluciona afebril, con leve mejoría de disnea. Se programa biopsia pleural guiada bajo tomografía diagnósitica.

Pendiente:

  • FAN.

  • ANCA.

  • ANTICUERPOS ANTI PÉPTIDO CITRULINADO.

  • CULTIVO PARA BAAR.

BIOPSIA PLEURAL.

Imágenes del caso