Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del Caso. | Discusión | 

Enfermedad actual:

Paciente de 65 años es llevado por servicio de emergencias a la guardia por cuadro de 5 horas de evolución caracterizado por síndrome confusional agudo. 

Al ingreso se lo constató hipotenso, taquicárdico y taquipneico, con signos de sobrecarga hídrica por lo que se interpretó el cuadro como secundario a insuficiencia cardíaca descompensada y se decidió su internación en Unidad Coronaria.

Antecedentes personales: 

  • Hipoacusia, sin más datos.

  • Obesidad.

  • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

  • Hipertensión arterial, diagnosticada en el año 1998.

  • Internación en UCO por aleteo auricular con alta respuesta ventricular con requerimiento de cardioversión eléctrica en 1998.

  • Fractura vertebral de L2 y muñeca derecha con reducción quirúrgica de L2 y tratamiento ortopédico en 1999.

  • Múltiples internaciones desde 2004 al 2011 para estudio de disfonía y lesión en cuerda vocal derecha, con diagnóstico anatomo-patológico de carcinoma pavimentoso semidiferenciado de laringe. Se realizó cordectomía derecha y resección de tumor de banda ventricular derecha. Se desconocen más datos.

  • Internación en Diciembre del 2011 por falla renal de tipo pre-renal en contexto de hepatitis alcohólica y síndrome ascítico edematoso.

  • Internación en Mayo del 2013 por fractura de cadera izquierda en contexto de necrosis avascular bilateral de cadera.

  • Internación prolongada por 6 meses en el año 2014 para resolución quirúrgica de fractura de cadera izquierda con realización de artroplastia total. Complicó con trombosis venosa profunda femoro-poplítea izquierda por lo que se indicó anticoagulación. Se complicó con hematoma de pared abdominal y shock hipovolémico, por lo que se suspendió anticoagulación y se colocó filtro en la vena cava. 

  • Ex tabaquista de 40 paq/año. Ex etilista de jerarquía.

  • Institucionalizado en geriátrico provincial los últimos 5 años. 

  • Medicación habitual:

    • Omeprazol 20 mg/día

    • Aspirina 100 mg/día

    • Atorvastatina 10 mg/día

    • Metformina 850 mg c/12hs

    • Carvedilol 12.5 mg/día

    • Enalapril 5 mg/día

    • Furosemida 80 mg/día

    • Amiodarona 200 mg/día

    • Cilostazol 200 mg/día

    • Acenocumarol 4 mg/ semana

Antecedentes familiares:

  • Padre: vivo, sano.

  • Madre: viva, sana.

  • Hermano: 1 vivo, sano.

  • Hijos: 2 vivos, sanos.

Examen físico:

Impresión general: paciente vigil, desorientado. 

Signos vitales: TA: 70/50 mmHg. FC: 130 lpm. FR: 24 rpm. T: 36 ºC. 

Cabeza y cuello: conjuntivas rosadas. Escleras blancas. Pupilas isocóricas y reactivas. Ingurgitación yugular no evaluable.

Tórax: diámetro antero-posterior normal sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones. 

Aparato cardiovascular: no se observan latidos patológicos. No se palpa frémito. R1-R2 normofonéticos. Ritmo regular. No se auscultan soplos, ni R3-R4. 

Aparato respiratorio: murmullo vesicular disminuido. Rales crepitantes bilaterales, de bases a vértices pulmonares, a predominio del lado derecho. Roncus aislados. Presenta reclutamiento abdominal.

Abdomen: globuloso, blando, depresible e indoloro. Ruidos hidroaéreos positivos. No se palpan visceromegalias.

Miembros: pulsos distales disminuidos. Tono y trofismo conservados. Miembros inferiores con edemas +++. Hiperpigmentación infrapatelar bilateral.

Neurológico: desorientado. Pares craneales conservados. Sin foco motor ni sensitivo. Sin signos meníngeos.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

Día 0

10h

24h

26h

28h

Hemoglobina (g/dL)

14

15.3

14.7

–

–

Hematocrito (%)

43

46.6

45.3

–

–

Glóbulos blancos (cél/mm3)

12000

7860

12500

–

–

Plaquetas (cél/mm3)

161000

227000

288000

–

–

Glicemia (mg/dl)

100

105

183

–

–

Uremia (mg/dl)

60

74

74

–

–

Creatininemia (mg/dl)

2.17

2.09

1.40

–

–

Sodio (mEq/l)

132

134

138

–

–

Potasio (mEq/l)

3.36

4.22

4.49

–

–

Cloro (mEq/l)

95

90

100

–

–

Calcio (mg/dl)

–

–

7.5

–

–

Fósforo (mg/dl)

–

–

4.3

–

–

Magnesio (mg/dl)

–

–

0.9

–

–

Bilirrubina total (mg/dl)

1.6

1.26

0.92

–

–

TGO (UI/L)

26

23

–

–

–

TGP (UI/L)

8

10

–

–

–

FAL (UI/L)

82

67

–

–

–

GGT (UI/L)

23

21

–

–

–

Colinesterasa (UI/L)

5591

–

–

–

–

Amilasa (UI/L)

24

–

–

–

–

VES (mm/hs)

–

74

–

–

–

PCR (mg/l)

–

383.5

–

–

–

TP (segundos)

49.3

49.9

–

–

–

KPTT (segundos)

38

46

–

–

–

RIN 

4.11

5

–

–

–

ProBNP

1687

–

–

–

–

CPK (UI/L)

682

–

–

–

–

LDH (UI/L)

396

–

–

–

–

Ácido láctico (mmol/L)

3.32

–

–

3.20

3.88

pH 

7.34

–

–

7.09

7.21

PCO2 (mmHg)

36.6

–

–

70.1

61.3

PO2 (mmHg)

104

–

–

64.6

94.2

EB (meq/l)

-5.4

–

–

-9.8

-4.8

HCO3 (mmol/l)

19.6

–

–

21

24.2

SatO2

97.5

–

–

85.3

95.7

  • Electrocardiograma (ingreso – hora 0): FC: 130 lpm. Ritmo de fibrilación auricular. AQRS: +10° Sin signos de isquemia aguda.

  • Ecocardiograma (12h de ingreso): FEy conservada. Cavidades normales. TAPSE 20 mm. Vena cava inferior 16 mm colapso parcial. Insuficiencia tricuspídea leve. Pericardio sin derrame.  

  • Radiografía de tórax (12h de ingreso): mala técnica. Índice cardiotorácico inevaluable. Presenta radioopacidad homogénea medio-basal derecha. Fondos de saco costo-diafragmáticos aparentan libres (ANEXO figuras 1 y 2).

  • Hemocultivos: negativos. 

  • Cultivo de aspirado traqueal: Streptococo pneumoniae. Sensible a clindamicina, eritromicina, penicilina, levofloxacina, rifampicina y cotrimoxazol. Sin resistencias antibióticas.

Evolución: 

Al ingreso se interpretó el cuadro como shock cardiogénico por lo que se inició tratamiento con dopamina sin respuesta, por lo que se cambió el tratamiento a  noradrenalina y furosemida. Posteriormente se reinterpretó como cuadro de shock séptico con foco respiratorio, al hallarse nuevo infiltrado en radiografía de tórax. Se tomó muestra para hemocultivos, aspirado traqueal y se inició tratamiento empírico con vancomicina, piperacilina-tazobactam, claritromicina y oseltamivir. Por presentar mala mecánica ventilatoria se lo vinculó a asistencia mecánica ventilatoria y se trasladó a Unidad de Terapia Intensiva.

En UTI presentó como complicación taquiarritmia ventricular con inestabilidad hemodinámica, por lo que se realizó cardioversión eléctrica, con posterior ritmo sinusal y bloqueo alternante de rama derecha e izquierda.

A las 12 hs posteriores presentó nueva taquiarritmia con QRS ancho, y parada cardiorrespiratoria por lo que se realizaron maniobras de reanimación cardiopulmonar avanzada, sin respuesta. El paciente falleció a las 30 hs de su admisión hospitalaria. 

Imágenes del caso