Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico. | Discusión   |

Enfermedad actual:

Paciente mujer de 30 años, con antecedentes de HIV e infección por Micobacterium avium, que se encontraba internada en otra institución por un cuadro de infección urinaria en tratamiento con ciprofloxacina y falla renal aguda progresiva, es derivada a nuestro hospital para estudio.

Presenta además de 2 meses de evolución pérdida de peso, debilidad generalizada, dolor abdominal tipo cólico y vómitos intermitentes.

Antecedentes personales:

  • Infección por HIV diagnosticada en el año 2010 en contexto de control de salud. En tratamiento regular con lamivudina, darunavir y ritonavir. Presenta carga viral indetectable y recuento de 85 CD4.

  • Infección por Micobacterium avium complex, por lo cual realizó tratamiento con etambutol y claritromicina (6 meses a la fecha).

  • Internación en agosto de 2017 por síndrome constitucional asociado a infección urinaria y falla renal aguda. Inició tratamiento con ciprofloxacina ajustado a sensibilidad.

  • Niega tabaquismo, etilismo, consumo de drogas o alergias.

  • Vacunas completas.

Estudios previos:

  • Citofisicoquímico de LCR (20/08/17): cristal de roca. Presión de apertura: 8 cm/H2O. Elementos 2. Glucosa: 57 mg%. Proteínas 0.30 gr/l. Pandy negativa. Tinta China: negativa. Látex para Criptococo: negativo.

  • Criptococcus neoformans antígeno en suero (22/08/17): negativo.

  • Urocultivo (20/08/17): Escherichia coli sensible a ceftriaxona, ciprofloxacina, nitrofurantoína, ceftazidima. Resistente a trimetoprima-sulfametoxazol, ampicilina-sulbactam y ampicilina.

  • Tomografía de cráneo sin contraste (20/08/17): atrofia cortical secundaria a patología de base.

Examen físico:

Impresión general: paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona. Impresiona  enferma. Adelgazada.

Signos vitales: PA: 100/60 mmHg. FC: 130 lpm. FR: 20 rpm. T: 36.9º C. Sat. O2: 99% (FiO2 0.21). 

Cabeza y cuello: normocéfala, cabello bien implantado, conjuntivas pálidas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Mucosas semihúmedas, lengua central móvil. Cuello cilíndrico, simétrico. Ingurgitación yugular de 2/6 con colapso inspiratorio. Adenopatía submaxilar derecha única, móvil, indoloras, duro-elástica. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos. No se palpa tiroides.

Tórax: diámetro anteroposterior normal. Columna sonora, indolora y sin desviaciones.

Aparato cardiovascular: no se observan latidos patológicos. No se palpa frémito. R1-R2 normofonéticos. Ritmo regular. Sin soplos, ni R3-R4.

Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad y excursión de bases conservada. Murmullo vesicular bilateral conservado, sin ruidos agregados.

Abdomen: globuloso, sin cicatrices, sin signos de circulación colateral. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando, depresible e indoloro. Hepatomegalia que se palpa a 3 cm por debajo del reborde costal. Sin esplenomegalia. Timpanismo conservado. No se auscultan soplos. Puño-percusión bilateral negativa.

Miembros: hipotróficos. Tono, temperatura, sensibilidad y pulsos distales conservados. No se palpan adenopatías. Sin edemas . Homans y Ollow negativos.

Genitales: vulva e introito sin lesiones ni secreciones.

Neurológico: funciones superiores conservadas. Nomina, repite y comprende órdenes simples y complejas. Pares craneales conservados. Signos meníngeos negativos. Sensibilidad táctil y motilidad activa conservadas. Respuesta plantar indiferente bilateral. Marcha y equilibrio conservados. Signo de Romberg negativo.

Exámenes Complementarios:

LABORATORIO

Día 0

Día 10

Día 14

Hemoglobina (g/dl)

8.7

6

7.8

Hematocrito (%)

26

19

24

Leucocitos (cél/mm3)

2800

1960 (N: 1379)

2600

Plaquetas (cél/mm3)

82000

243000

265000

Glicemia (mg/dl)

112

89

97

Uremia (mg/dl)

30

20

13

Creatininemia (mg/dl)

2.4

1.6

1.7

Bilirrubina total (mg/dl)

0.5

0.5

–

GOT (UI/l)

15

33

–

GPT (UI/l)

22

20

–

Fosfatasa alcalina (UI/l)

461

543

–

Gama Glutamil Transpeptidasa (UI/l)

109

130

–

Colinesterasa (Ul/l)

–

885

–

Amilasa (UI/l)

7

9

–

Natremia (mEq/l)

132

131

136

Potasemia (mEq/l)

3.3

4

3

Cloremia (mEq/l)

108

107

114

Calcio (mEq/l)

9.8

–

7.8

Fósforo (mEq/l)

3.4

–

1.9

Magnesio (mEq/l)

2.3

–

1.8

VES

21

6

–

PCR (mg/L)

14

7

–

pH

7.19

–

7.19

PCO2 (mmHg)

25.3

–

25.2

EB (mmol/l)

-16.8

–

-16.9

HCO3 (mmol/l)

11.7

–

11.5

  • ECG: Ritmo sinusal, regular. Sin signos de isquemia aguda, arritmia ni sobrecarga.

  • Radiografía de tórax (día 0): Índice cardiotorácico conservado. Sin radioopacidades pleuroparenquimatosas, senos costo frénicos libres (anexo 1 y 2).

  • Orina completa con índices urinarios (día 1): Color: amarillo claro. Aspecto: límpido. pH: 6. Densidad: 1007. Proteínas: 2+ g/l. Hemoglobina: 1+. Sin leucocitos ni piocitos. Cilindro hialino 1 cada 2 campos. Sodio urinario: 43 mEq/L. Urea en orina: 309 mg/dl. Cloro urinario: 47 mEq/L. Creatininuria en orina: 29.70 mg/dl. Potasio urinario: 17.5 mEq/L. Índice proteína/creatinina en orina: 2693.6 mg/g.

  • Ecografía abdómino-renal (día 1): Sin hallazgos patológicos.

  • Perfil lipídico (día 3): Colesterol total: 99 mg/dl. HDL: 18 mg/dl. LDL: 49 mg/dl. Triglicéridos: 139 mg/dl.

  • Laboratorio inmunológico (día 3): Factor reumatoideo: 9 Ul/ml. Anticuerpos anti C1q: negativo. FAN: negativo. Anti ADN: negativo. ANCA: negativo. C3: 47 mg/ml. C4: 40 mg/ml

  • Proteinograma por electroforesis(día3): Proteínas totales 6.3 g%. Albúmina 2.27 g%. Alpha 1 antitripsina 0.26 g%. Alpha 2 macroglobulina 0.55 g%. Beta 1 Haptoglobina 0.33 g%. Beta 2 transferrina 0.47 g%. Inmunoglobulinas 2.41 g%. Discreta disminución de albúmina. Discreto aumento policlonal de inmunoglobulinas.

  • Perfil tiroideo (día 4): TSH: 3.08 uUl/ml.

  • Citología de orina (día 4): Muy escasas células epiteliales de tipo transicional, sin atipias. No se observa presencia de eosinófilos. Negativo para células neoplásicas.

  • Orina de 24 hs (día 5): Proteinuria de 24 hs 1.29 g/24hs. Creatininuria 431 mg/24hs. Sodio urinario 216 mEq/24hs. Potasio urinario 44.44 mEq/24hs. Diuresis 3220 ml/24hs. Clearence de creatinina: 19 ml/min.

  • Fondo de ojo (día 6): Papila de bordes netos, excavación fisiológica, mácula satisfactoria.

  • Hemocultivos para gérmenes comunes x 4 (día 10): Negativos.

  • Serologías (día 10): VHB, VHC, VHS I y II, CMV, VVZ, Parvovirus B19: no reactivas. IgG anti virus rubéola: reactivo.

  • Hemocultivos micológico (día 11): Negativos en curso.

  • Urocultivo micológico (día 12): Levaduras.

  • Dosaje cortisol (día 12): 11.6 ug/dl.

  • Frontonasoplaca y mentonasoplaca (día 12): Ocupación del seno maxilar derecho (anexo 3 y 4).

  • Tomografía de tórax, abdomen y pelvis sin contraste (día 13): Se visualizan estructuras ganglionares cervicales bajas bilaterales, pretraqueales izquierdas y axilares bilaterales de rango no megálico. Se observan al menos dos imágenes pseudonodulares, una en segmento apical del lóbulo inferior izquierdo y otra subpleural la de mayor tamaño de 10 mm de diámetro aproximadamente. Hepatomegalia. Se evidencia esteatosis hepática. Se visualizan estructuras ganglionares lateroaórticas, ilíacas bilaterales y mesentéricas aumentadas en número, en el rango máximo de la normalidad. Abundantes restos de materia fecal en todo el marco colónico (anexo 5, 6, 7, 8 y 9).

  • Urocultivo micológico (día 15): Levaduras.

  • Cultivo micológico de médula ósea (día 17): Negativo en curso.

  • Cultivo para gérmenes comunes de médula ósea (día 17): Negativo en curso.

  • Cultivo para BAAR de médula ósea (día 17): Directo negativo. Cultivo en curso.

  • Urocultivo para gérmenes comunes (día 18): Negativo.

  • Frotis de sangre  periférica:

    • Día 0: Microhematocrito: 31%. Leucocitos: 2000/mm3. Fórmula leucocitaria: N: 72%. L: 12%. M: 4%. Células irritativas: 2%. Plaquetas: 300000/mm3

    • Día 5: Microhematocrito: 25%. Leucocitos: 4800/mm3. Fórmula leucocitaria: N en cayado: 2%. N: 74%. L: 22%. M: 2%. Plaquetas: 320000/mm3.

    • Día 10: Microhematocrito: 27%. Leucocitos: 3150/mm3. Fórmula leucocitaria: N: 84%. E: 6%. L: 6%. Plaquetas: 300000/mm3.

    • Día 17: Microhematocrito: 27%. Leucocitos: 2200/mm3. Fórmula leucocitaria: N: 84%. E: 2%. L: 8%. M: 2%. Células irritativas: 4%. Plaquetas: 335000/mm3.

  • Coagulograma especializado:


Día 6

Día 9

Día 11

Día 16

Plaquetas (/mm3)

268000

226000

234000

260000

TP (seg)

13

14

15

14

KPTT (seg)

>120

45

59

49

TT (seg)

>120

25

21

23

Fibrinógeno (mg/dl)

–

–

100

–

Lisis euglobinas

Negativa

Negativa

Negativa

Negativa

Evolución:

Mujer de 30 años, con antecedentes de HIV e infección por Micobacterium avium, ingresó por síndrome constitucional asociado a falla renal  que mejoró parcialmente con fluidoterapia. Por sospecha de toxicidad inducida por tratamiento para micobacterium avium, se decidió suspender el mismo al tercer día de internación. Debido a la acidosis metabólica severa, se suspendió también lamivudina del esquema antirretroviral y se indicaron aportes de bicarbonato.

Presento como complicación al día 11 de internación síndrome febril asociado a hipotensión por lo cual se tomaron cultivos y se instauró de forma empírica tratamiento antibiótico con vancomicina y piperacilina-tazobactam con buena respuesta clínica, que completó durante 11 días. Cultivos negativos.

Se solicitó TAC de tórax, abdomen y pelvis, la cual muestra como hallazgo de jerarquía hepatomegalia. Se realizó también videoendoscopía digestiva alta, donde se constató reflujo gastro esofágico. Se colocó sonda nasogástrica para realizar suplementos nutricionales de manera enteral. Fue evaluada además por el servicio de Psiquiatría, quienes indicó iniciar tratamiento con olanzapina.

El día 19 de internación se decidió reiniciar tratamiento para Micobacterium avium con claritromicina y etambutol.

Al día de la fecha la paciente continua con falla renal no oligúrica, acidosis metabólica y alteración en el hepatograma.

Estudios complementarios pendientes:

  • Cultivo para BAAR, micológico y para gérmenes comunes de médula ósea, en curso.

  • Hemocultivo micológico en curso.

  • Parasitológico seriado de materia fecal.

  • Anticuerpos para enfermedad celíaca.

Imágenes del caso