Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico. | Discusión |

Enfermedad actual: 

Paciente 56 años, con antecedente de diabetes mellitus tipo II insulinorrequiriente, hipertensión arterial y enfermedad renal crónica vinculada a hemodiálisis trisemanal, consulta por cuadro de 72 horas de evolución caracterizado por dolor abdominal de comienzo súbito y curso estable, localizado en epigastrio con irradiación a hipocondrio izquierdo y posteriormente a fosa ilíaca izquierda, de intensidad 10/10, de tipo continuo, que se exacerba con los movimientos y la inspiración y mejora con la administración de antiinflamatorios no esteroideos. Niega fiebre, náuseas, vómitos, diarrea, melena, hematoquecia, síntomas urinarios, disnea, dolor torácico, palpitaciones. 

Antecedentes personales: 

  • Hipertensión arterial. Diagnóstico en el año 1990.

  • Diabetes mellitus tipo II, insulinorrequiriente. Diagnóstico en el año 1995.

  • Enfermedad renal crónica secundaria a pielonefritis crónica, diagnosticada en el año 2010. Vinculada a hemodiálisis trisemanal a través de fístula arterio-venosa braquial izquierda.

  • Paratiroidectomía subtotal en el año 2018 por hiperparatiroidismo terciario. 

  • Internación en el año 2016 por edema agudo de pulmón hipertensivo con requerimiento de hemodiálisis de urgencia. 

  • Trasplante renal en el año 2014, con posterior rechazo celular agudo del injerto secundario a abandono de medicación inmunosupresora, por lo que se realizó trasplantectomía en el año 2016, revinculándose a hemodiálisis trisemanal. 

  • Internación en Hospital de Emergencias Clemente Álvarez en el año 2013 para realización de fístula arteriovenosa braquial izquierda. 

  • Hipotiroidismo secundario a tiroidectomía total por carcinoma tiroideo localizado. 

  • Ooforectomía en el año 1985 por quiste de ovario hace 30 años.

  • Gestas 7, partos 6, abortos 1.

  • Ex tabaquista 30 paquetes/año. 

  • Niega alergias y hábitos tóxicos.

Antecedentes familiares:

  • Padre fallecido. Antecedente de tuberculosis.

  • Madre fallecida. Antecedente de tuberculosis. 

  • 1 hermana viva. Antecedente de tuberculosis, completó tratamiento. 

  • 2 hermanos vivos y sanos. 

  • 3 hijos vivos y sanos. 

Examen físico:

Impresión general: vigil, globalmente orientada. Buen estado general. 

Signos vitales: TA: 110/70 mmHg. FC: 75 lpm. FR: 20 rpm. T: 35.4ºC. %Sat. O2: 98% (FIO2 0.21%).

Cabeza y cuello: normocéfala. Conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares completos, no dolorosos. Pupilas isocóricas reactivas y simétricas. Fosas nasales permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Boca: mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas en regular estado. Orofaringe sin lesiones. Lengua central y móvil. Cuello cilíndrico, simétrico, no palpo adenopatías. 

Tórax: diámetro anteroposterior conservado, sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones, indolora. Puño percusión negativa bilateral.

Aparato cardiovascular: no observo latido patológico, no palpo frémito ni latido patológico. Ritmo cardíaco regular, ruidos normofonéticos, soplo sistólico polifocal 2/6 irradiado desde fístula arteriovenosa braquial izquierda, sin R3 ni R4. 

Aparato respiratorio: respiración costoabdominal, sin reclutamiento ni tiraje. Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares, sin ruidos agregados. Excursión de bases conservada. Expansión de bases y vértices conservada. Sonoridad percutoria conservada.

Abdomen: globuloso, blando, depresible, doloroso a la palpación en hipocondrio izquierdo, sin defensa, con leve dolor a la descompresión. Borde hepático a nivel de reborde costal, no palpo esplenomegalia. Ruidos hidroaéreos conservados. Traube libre, timpanismo conservado. No ausculto soplos. 

Miembros: tono, trofismo y pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Homans y Ollows negativos. Presenta en planta de pie derecho dos lesiones maculares de 2 mm de diámetro, amarronadas, que no desaparecen con la vitropresión, no dolorosas (IMAGEN 1). Otra mácula de similares características en planta de pie izquierdo (IMAGEN 2). No se evidencian otras lesiones en piel. 

Neurológico: funciones superiores conservadas. Pares craneales, sensibilidad y motilidad conservadas. Sin foco neurológico motor ni sensitivo aparente. Signos meníngeos negativos. Sin flapping ni rueda dentada. Marcha y equilibrio conservados.

Genitales: vulva e introito vaginal sin lesiones ni secreciones.

Exámenes complementarios:

LABORATORIO

Día 0

Día 2

Día 3

Día 3

Día 4

Hemoglobina (g/dl)

12.2

10.4

–

10

–

Hematocrito (%)

37.2

33.1

–

31.6

–

Leucocitos (cel/mm3)

9000

7310

–

5370

–

Plaquetas (cél/mm3)

189000

213000

–

169000

–

Glicemia (mg/dl)

185

–

–

80

–

Uremia (mg/dl)

40

85

–

38

–

Creatininemia (mg/dl)

7.24

11.80

–

7.02

–

Bilirrubina total (mg/dl)

0.39

–

–

–

–

Bilirrubina indirecta (mg/dl)

0.25

–

–

–

–

Bilirrubina directa (mg/dl)

0.14

–

–

–

–

GOT (UI/l)

22

15

–

–

–

GPT (UI/l)

16

13

–

–

–

Fosfatasa alcalina (UI/l)

141

121

–

–

–

Gama glutamil transpeptidasa (UI/l)

81

79

–

–

–

Pseudocolinesterasa (UI/l)

7908

–

–

–

–

Amilasa (UI/l)

89

–

–

–

–

Natremia (mEq/l)

137

134

–

139

–

Potasemia (mEq/l)

4.68

4.51

–

4.17

–

Cloremia (mEq/l)

96

93

–

97

–

Calcio (mg/dl)

–

5.7

–

–

–

Fósforo (mg/dl)

–

6.7

–

–

–

VES (mm/1ºhora)

98

–

–

–

–

PCR (mg/L)

191.7

–

–

–

–

TP (segundos)

11.5

–

–

12

13.8

KPTT (segundos)

35

–

64.9

51

80
  • Electrocardiograma (día 0): ritmo, sinusal, regular, FC 71 lpm. PR 0.16 seg, QRS 0.08 seg, QT 0.40 seg. AQRS: 39°. Sin cambios isquémicos ni arritmias.
  • Radiografía de abdomen (día 0): escasos niveles hidroaéreos en asas delgadas. Escoliosis lumbar (IMAGEN 3).
  • Tomografía de abdomen con contraste endovenoso (día 0): bazo: forma, tamaño y situación normal. Defecto perfusional que afecta a polo inferior que mide 62 mm CC x 24 mm T x 37 mm AP que podría corresponder a área de infarto esplénico, el cual se asocia a engrosamiento de las fascias adyacentes con reticulación de la grasa mesentérica (IMÁGENES 4 Y 5). Lesión redondeada de densidad grasa de 12 mm en glándula suprarrenal izquierda, que podría corresponder a adenoma rico en lípidos. Ambos riñones atróficos. Tracto gastrointestinal: múltiples imágenes de suma de aspecto sacular compatibles con divertículos, en colon descendente y sigmoides, el cual se encuentra colapsado, asociado a discreta reticulación de la grasa adyacente a nivel de ángulo esplénico. Ateromatosis parietal calcificada en segmento abdominal aórtico, arterias renales, esplénica e ilíacas (IMAGEN 6).
  • Frotis de sangre periférica (día 1): microhematocrito 26%. Leucocitos 8000/mm3 (neutrófilos en cayado 2%, neutrófilos segmentados 66%, linfocitos 30%, monocitos 2%). Plaquetas 250000/mm3.
  • Radiografía de tórax frente (día 3): índice cardiotorácico aumentado. Se observan radioopacidades heterogéneas difusas en ambas bases pulmonares. Senos costofrénicos libres (IMAGEN 7).
  • VDRL en suero (día 4): no reactiva.
  • Laboratorio inmunológico (día 4):
      • Factor reumatoideo cuantitativo: 16.60 UI/ml.
      • Cuantificación de fracción C3 complemento: 115 mg/dl. 
      • Cuantificación de fracción C4 complemento: 36 mg/dl. 

Evolución: 

Paciente ingresa por servicio de Emergencias, siendo evaluada por Cirugía General, quienes interpretan cuadro como diverticulitis aguda Hinchey Ia, iniciando tratamiento antibiótico empírico con ciprofloxacina y ornidazol, con conducta quirúrgica expectante. Por presentar como hallazgo incidental en TAC de abdomen imagen compatible con infarto esplénico se realiza interconsulta con servicio de Hematología, quienes indican anticoagulación con heparina sódica por bomba de infusión continua. En este contexto se solicita evaluación por nuestro servicio para manejo de tratamiento anticoagulante.

Se solicita ecocardiograma, se toman hemocultivos, y por interpretarse cuadro como probable ateroembolia de arteria esplénica, se decide suspensión de anticoagulación e inicio de tratamiento antiagregante con ácido acetilsalicílico e hipolipemiante con atorvastatina, suspendiéndose tratamiento antibiótico instaurado.

La paciente evoluciona afebril y normotensa, con mejoría del dolor abdominal, sin signos de trombosis aguda en otra localización.

Pendientes:

  • Ecocardiograma doppler. 

  • Laboratorio inmunológico:

    • Anticuerpos antinucleares.
    • Anticuerpos anti-ADN nativo.
    • Anticuerpos anticardiolopinas IgG e IgM. 
    • Anticuerpos anti-B2 glicoproteína 1.
    • ANCA.

Imágenes del caso