Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico. | Discusión |

Enfermedad actual:

Paciente de 51 años que comienza hace dos semanas con cuadro caracterizado por astenia y debilidad generalizada. De una semana de evolución agrega imposibilidad para la apertura ocular y caída de su propia altura con herida cortante puntiforme en región frontal. Por este cuadro consulta a otra institución en donde se realiza test rápido para HIV arrojando resultado positivo y por presentar empeoramiento del estado general asociado a depresión del sensorio es derivada a nuestra institución.

Al interrogatorio dirigido a su familiar negaba la presencia de fiebre, síntomas genitourinarios, gastrointestinales, respiratorios o cefalea.

Antecedentes personales:

  • Ataque cerebrovascular isquémico en el año 2016 presentando como secuela  alteración en la marcha, se desconoce más datos.  
  • Gestas 1, partos 1. Menopausia a los 50 años.
  • Niega hábitos tóxicos o alergias medicamentosas.

Antecedentes familiares:

  • Madre: fallecida, sana.
  • Padre: fallecido, sano.
  • Hermanos: niega.
  • Hijos: 1 vivo, sana.

Examen físico:

Paciente vigil, desorientada en tiempo y espacio. Impresiona moderadamente enferma.

Signos vitales: Presión arterial: 130/70 mmHg. Frecuencia cardíaca: 82 latidos por minuto. Frecuencia respiratoria: 16 respiraciones por minuto. Temperatura: 36,2ºC. Saturación de O2: 97% (aire ambiente).

Cabeza y cuello: Normocéfalo, cabello bien implantado. Presenta lesión puntiforme, con punto de sutura en región frontal. Ojos: ptosis palpebral bilateral. Conjuntivas rosadas, escleras blancas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos conservados, indoloros. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones, epistaxis u otorragia. Cavidad bucal: piezas dentarias incompletas en mal estado, lengua central y móvil, mucosas semihúmedas, orofaringe sin exudados. Reflejo nauseoso conservado. Cuello: cilíndrico, simétrico, pulsos carotideos simétricos, sin soplos, ingurgitación yugular 3/6, con colapso inspiratorio. No se palpa tiroides.

Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones, indolora. Espinopalpación negativa.

Aparato cardiovascular: No observo ni palpo latidos patológicos ni frémito. R1 y R2 normofonéticos, sin soplos, R3 ni R4. Ritmo regular.

Aparato respiratorio: Respiración costo-abdominal, sin tiraje ni reclutamiento abdominal. Expansión de bases y vértices conservados. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad pulmonar conservada. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.

Abdomen: Plano. Sin cicatrices ni circulación colateral. Blando, depresible, indoloro. Timpanismo conservado. No se palpan visceromegalias. Ruidos hidroaéreos conservados. Puño percusión bilateral negativa.

Examen Neurológico: Desorientada globalmente. Apertura ocular imposibilitada debido a ptosis palpebral bilateral, con escaza respuesta verbal. Localiza al dolor. Sin signos meníngeos. Reflejos osteotendinosos conservados. Respuesta plantar indiferente bilateral. Hoffman negativo bilateral.  Marcha y equilibrio inevaluables. Sin signos de encefalopatía.

Miembros: Tono, trofismo, fuerza, pulsos y temperatura conservados. Sin adenopatías. Miembro sin edema ni diferencia de diámetros.

Genitales: Vulva e introito sin lesiones ni secreciones.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

DÍA 0

DÍA 4

DÍA 10

DÍA 16

Hemoglobina (g/dL)

7,6

9,2

10,3

9,3

Hematocrito (%)

22

28

30

29

VCM

87

87

83

90

HCM

29

28

28

29

Glóbulos blancos (cél/mm3)

2200

8650

9580

6120

Plaquetas (cél/mm3)

101000

149000

223000

187000

Glicemia (mg/dL)

85

123

169

126

Uremia (mg/dL)

30

37

49

92

Creatininemia (mg/dL)

0,48

0.68

0,8

0,86

Na+ (mEq/l)

134

136

128

139

K+ (mEq/l)

4,2

3,88

3,8

4,29

Cl- (mEq/l)

110

104

97

105

Bilirrubina total (mg/dL)

0,2

0,63

0,35

0,38

GOT (UI/L)

59

28

–

35

GPT (UI/L)

61

36

–

76

FAL (UI/L)

67

93

–

66

GGT (UI/L)

51

101

–

109

Colinesteresa (UI/L)

4141

5412

–

4945

Amilasemia (UI/L)

33

64

–

56

LDH (UI/L)

225

322

–

–

CPK (UI/L)

9

25

–

–

Calcio (mg/dl)

8,2

7,8

–

8,4

Fosforo (mg/dl)

3,7

2,4

–

1,91

Magnesio (mg/dl)

1,58

1,66

–

–

Proteínas totales (g/dl)

–

7,97

–

–

Albumina (g/dl)

2,31

2,78

–

–

TP (segundos)

11,5

–

–

–

KPTT (segundos)

23

–

–

–

VES (mm/1° hora)

40

–

–

37

PCR (mg/L)

2,6

–

–

0,6

Procalcitonina (ng/ml)

0,08

0,1

–

0,11

  • Electrocardiograma (día 0): Ritmo regular, sinusal. FC 60 lpm. PR 0.16 seg. QRS 0.08 seg. QT 0.32 seg. AQRS +10°. Sin signos de isquemia aguda.

  • Radiografía de tórax frente (día 0): Impresiona índice cardiotorácico conservado. Sin infiltrados pleuroparenquimatosos. Senos costofrénicos libres. IMAGEN 1

  • Orina completa (día 0): ámbar, aspecto turbio. pH5, densidad 1020. Resto sin particularidades.

  • Test rápido de HIV (día 0): positivo.

  • Citofisicoquímico de LCR (día 0): cristal de roca. Glucosa 44mg%. Proteínas 0,6 gr/l. 4 elementos. VDRL negativa. Látex negativo.

  • TAC de cráneo sin contraste (día 0): No se observan colecciones hemáticas intra ni extraaxiales. No se evidencian alteraciones densitométricas del parénquima cerebral actuales. Discreta asimetría de ventrículos laterales, siendo el izquierdo de mayor diámetro que su contralateral con prolongaciones esfenoidales visibles.  Acentuación de surcos supra e infratentoriales. Línea media centrada. En la fosa posterior el 4º ventrículo es de forma, tamaño y situación normal. No se evidencian alteraciones densitométricas en cerebelo. En topografía de los pedúnculos y protuberancia se visualiza lesión expansiva espontáneamente hiperdensa que mide 12 mm aproximadamente con edema perilesional compatible con lesión neoformativa de SNC. No se observan alteraciones en las estructuras óseas de la calota craneana. IMAGEN 2 Y 3.

  • Angio RMI de cráneo (día 1): El sistema ventricular supratentorial es de forma tamaño y situación normales. No se logran identificar alteraciones en la intensidad de la señal del parénquima cerebral. En la fosa posterior el 4º ventrículo es de forma tamaño y situación normales. No se observan alteraciones en la intensidad de la señal hemisferios cerebelosos los cuales son de morfología habitual. Se visualiza en topografía de  pedúnculos cerebrales y protuberancia una lesión focal  hipointensa en T1,  hiperintensa en T2 y Flair y que realza de forma heterogénea tras la administración de gadolinio. Además se visualiza efecto de masa evidenciado por edema perilesional. En la espectroscopia se visualiza descenso del NA y aumento de la colina. IMAGEN 4 Y 5.

  • VDRL (día 2): no reactiva.

  • Anticuerpos para toxoplasma gondii (día 3) IgG 89UI/ml. IgM 0,08 UI/ml.

  • Serologías virales en LCR (día 3): PCR para citomegalovirus, virus Herpes tipo I y II, virus Varicela Zóster y virus JC no detectable. PCR para virus Epstein Barr detectable.

  • Serologías para Hepatitis B y C (día 3): no reactivas.

  • Serología para HIV positiva.  Carga viral 2679791 copias/ml. CD4 29 células/ul (día 3)

  • Anticuerpos para Chagas ELISA e HAI (día 5): no reactivos.

  • Punción lumbar (día 5): incoloro. Glucorraquia 0,81 g/l. Proteinorraquia 0,56 g/l. 2 elementos.

  • Citometría de flujo para de LCR: escasos linfocitos T, relación CD4/CD8 invertida.

  • PCR para Chagas en LCR (día 5): no reactiva.

  • Laboratorio inmunológico (día 6): C3 112 mg/dl. C4 13 mg/dl. FAN negativo. Anti ADN negativo.

  • Tomografía de tórax, abdomen y pelvis sin contraste (día 20): sin anomalías. Informe definitivo pendiente. FIGURA 6, 7 y 8.

Evolución:

Al comienzo del cuadro se realizó test rápido para HIV que arrojó resultado positivo confirmándose posteriormente. Por presentar deterioro marcado del sensorio se decide intubación orotraqueal por lo que permaneció vinculada a asistencia respiratoria mecánica por 5 días.

Se realizó tomografía de cráneo y RMI de cráneo con contraste las cuales evidenciaron lesión expansiva a nivel de pedúnculos cerebrales y protuberancia, con importante edema perilesional y realce post contraste. Posteriormente se obtuvo líquido cefalorraquídeo con análisis citofisicoquímico de características normales, con PCR positiva en el mismo para virus Epstein Barr y Anticuerpos para toxoplasma gondii en sangre. Se inició tratamiento empírico con pirimetamina y sulfadiazina, (día 18 a la fecha) y corticoides.

Hacia el día 20 de internación se realizó tomografía de tórax, abdomen y pelvis con la finalidad de pesquisar un posible origen primario de la lesión cerebral, cuyo informe verbal descarta patologías, quedando pendiente informe definitivo.

En las últimas 24 hs por agregar registros febriles se deciden tomar hemocultivos y urocultivo e iniciar antibioticoterapia empírica con vancomicina y piperacilina/tazobactam.

Al día de la fecha, la paciente persiste con imposibilidad para la apertura ocular con ptosis palpebral bilateral, se encuentra orientada en persona y desorientada en tiempo y espacio, comprende órdenes simples y presenta cuadriparesia a predominio distal.

Pendientes:

  • RMI de cráneo.

  • Informe definitivo de TAC de tórax, abdomen y pelvis.

  • Resultado de hemocultivos.

  • Resultado de urocultivo.

Imágenes del caso