Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico. | Discusión |

Enfermedad actual:

Paciente de 47 años, sin antecedentes de jerarquía, que consulta por cuadro de 1 mes de evolución caracterizado por aparición de máculas hipocrómicas no pruriginosas en rostro. De 15 días de evolución describe una cefalea frontal de tipo opresiva, continua, de intensidad moderada, que se exacerba con las maniobras de valsalva y que cede con analgésicos comunes. En forma progresiva agrega visión borrosa y disminución de la agudeza visual a predominio de ojo derecho. Presenta un traumatismo ocular leve en ojo derecho que el paciente relaciona con empeoramiento de los síntomas visuales antes descriptos.

Niega haber presentado fiebre, náuseas, vómitos, dolor a la movilización ocular, sono-fotofobia, inestabilidad en la marcha, alteraciones sensitivo-motoras u otros síntomas asociados.

Antecedentes personales:

• Hábitos: consumo de 30-60 g/día de alcohol, desde los 20 años.
• Niega enfermedades, antecedentes traumatológicos, quirúrgicos, alergias u otros hábitos tóxicos.

Antecedentes familiares :

• Madre: fallecida. Cáncer renal.
• Padre: fallecido. Infarto agudo de miocardio.
• Hijos: 2, sanos.

Antecedentes ocupacionales:

• 2000-2014: Empleado de cerealera, en contacto con agroquímicos.
• Actualidad: Empleado municipal.

Examen físico:

Paciente vigil, orientado globalmente. Impresiona buen estado general. IMC: 31 kg/m 2 (peso: 92 kg., talla: 1,70 m.).

Signos vitales: presión arterial: 160/100 mmHg, Frecuencia cardíaca: 80 lpm, frecuencia respiratoria: 18 rpm, temperatura: 36.6ºC, Saturación de O 2 98 % aire ambiente.

Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello bien implantado. Máculas hipocrómicas y acrómicas de bordes irregulares y sin descamación, se encuentran distribuidas en región frontal, nasogeniana y mentoniana. (FIGURA 1). Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas, pupilas isocóricas reactivas simétricas, movimientos oculares extrínsecos conservados. Agudeza visual: ojo izquierdo 5/10, ojo derecho visión cuenta dedos a 30 cm. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones. Cavidad bucal: piezas dentarias en mal estado, lengua central y móvil, orofaringe de características conservadas. Cuello: cilíndrico, simétrico, pulsos carotideos simétricos sin soplos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. No se palpan adenopatías cervicales ni supra o infraclaviculares, ni tiroides.

Tórax: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones, indolora. Puño percusión bilateral negativa.

Aparato cardiovascular: no observo ni palpo latidos patológicos ni frémitos. R1 y R2 normofonéticos, no ausculto soplos, R3, ni R4.

Aparato respiratorio: eupneico, mecánica ventilatoria respetada, sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservados. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.

Abdomen: globuloso, blando e indoloro a la palpación, sin defensa ni dolor a la descompresión. No se palpan visceromegalias. Ruidos hidroaereos y timpanismo conservado.

Neurológico: funciones superiores conservadas, pares craneales conservados, movilidad activa y sensibilidad conservada en cuatro miembros. Sin foco neurológico motor ni sensitivo. Sin flapping ni rueda dentada. Reflejos osteotendinosos conservados. Marcha y equilibrio conservados. Respuesta flexora plantar bilateral.

Miembros: tono, tropismo, temperatura y pulsos conservados. No palpo adenopatías. Sin edemas.

Genitales: testículos en bolsa, escroto y pene sin lesiones ni secreciones.

Exámenes complementarios:

• Orina completa (25/08/15): amarillo claro. Aspecto opalescente. PH 7. Densidad 1026. Proteínas, glucosa, pigmentos biliares, cuerpos cetónicos no detectables. Urobilina normal. Sedimento: leucocitos 2 células/campo, células epiteliales 1 célula/campo, sin piocitos ni gérmenes.

• Radiografía de tórax frente (25/08/15): presenta una mala técnica. Impresiona índice cardiotorácico conservado, senos costo-frénicos libres, sin infiltrados parenquimatosos. ( FIGURA 2 ).

• ECG (25/08/15): ritmo sinusal, regular. FC: 69 lpm, PR: 0.12 mseg. QRS: 0.08 mseg. QT: 0.8 mseg. AQRS: + 20º. Sin signos de arritmia ni lesión isquémica aguda.

• Tomografía de cráneo sin contraste (25/08/15) : no se observan colecciones hemáticas intra ni extraaxiales. Línea media centrada. Sistema ventrículo cisternal permeable. Discreto engrosamiento de tejidos blandos periorbitarios derechos. Se observa a nivel supraselar imagen hipodensa de bordes regulares y lobulados con calcificaciones periféricas aisladas, una de las cuales impresiona visualizarse a nivel de la hipófisis con la cual toma contacto; se extiende hasta la cisterna supraselar, mide 30 mm en su diámetro anteroposterior, 16 mm de longitud y 14 mm en forma transversal. Se sugiere complementar con angioRMI para mejorar caracterización de quiasma óptico e hipófisis (FIGURAS 3-4).

• Fondo de ojo (25/08/15): ambos ojos con papilas de bordes netos, excavación fisiológica, mácula satisfactoria y retina aplicada.

• Perfil hormonal (28/08/15): Tirotrofina 2.69 uUI/mL (valor normal -VN-: 0.27-4.20 uUI/mL), tiroxina libre 1.05 ng/dL (VN: 0.93-1.7 ng/dL), FSH 1.85 mUI/mL (VN: 1.5-12.5 mUI/mL), LH 3.89 mUI/mL (VN: 1.7-8.6 mUI/mL), prolactina 10.1 ng/mL (VN: 4-15 ng/mL), cortisol 22.3 ug/dL (VN: 6.2-19.4 ug/dL), ACTH 44.63 pg/mL (VN: 0- 46 pg/mL).

• AngioRMI de cráneo con contraste EV (03/09/15): se observa la presencia de una lesión expansiva que ocupa la región supraselar, presenta características mixtas con áreas quísticas y componente sólido, muestra regiones isointensas en T1, hiperintensas en T2 e hipointensas en FLAIR; presenta aspecto polilobulado; produce compromiso de nervios ópticos en región pre y retro quiasmática; se extiende hacia la región de las circunvoluciones orbitarias del frontal con predominio derecho. Presenta relación con las carótidas internas supraclinoideas y segmentos A1 de arterias cerebrales anteriores a las cuales desplaza pero no engloba ni disminuye su calibre, con el contraste se advierte realce de la porción sólida en forma homogénea en las lesiones quísticas en forma periférica. Mide aproximadamente 15 mm en sentido longitudinal, 22 mm en sentido transversal y 33 mm en sentido anteroposterior. Se plantea como probable diagnóstico la presencia de craneofaringioma , correlacionar con datos clínicos (FIGURA 5, 6, 7, 8, 9, 10 y 11).

Evolución:

– Al ingreso es evaluado por Servicio de Oftalmología quien constata disminución de la agudeza visual y realiza fondo de ojo sin alteraciones.

– Servicio de Neurocirugía tras el diagnóstico por RMI de tumor supraselar sugestivo de craneofaringioma determina la resolución quirúrgica de dicha patología.

– Fue evaluado por Servicio de Dermatología quien interpreta las lesiones cutáneas compatibles con vitiligo localizado.

– El paciente evoluciona con buen estado general, sin cambios en el examen físico ni alteraciones en parámetros del laboratorio, a la espera de la cirugía.

Imágenes del caso