Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual: 

Paciente varón de 27 años, sin antecedentes patológicos de jerarquía, consulta en otro nosocomio por cuadro de 7 días de evolución caracterizado por disnea de clase funcional III asociado a astenia y adinamia. En las últimas 24 horas agrega sensación febril. 

Niega tos, dolor abdominal, vómitos, diarrea y síntomas urinarios. 

Antecedentes personales:

    • Fractura expuesta de brazo y antebrazo derecho en 2013 secundaria a accidente en la vía pública con requerimiento de resolución quirúrgica. 
    • Tabaquista de 9 paquetes/año. 
    • Refiere consumo de ketorolac ocasional por odontalgia. Consumo frecuente en la semana previa a la consulta. 
    • Niega etilismo y consumo de otras drogas. 
    • Niega alergias medicamentosas. 
    • Lugar de residencia: Rosario.
    • Ocupación: vendedor de alimentos (pollos). 

Antecedentes familiares: 

    • Madre: viva y sin antecedentes patológicos. 
    • Padre: vivo y sin antecedentes patológicos. 
    • Hermanos: seis hermanos vivos y sin antecedentes patológicos de jerarquía.
    • Hijo varón sin antecedentes patológicos. 

Examen físico:

Impresión general: paciente vigil, globalmente orientado. Mal estado general.

Signos vitales: TA: 100/60 mmHg. FC: 85 lpm. FR: 16 rpm. T: 37,6 ºC. %Sat. O2: 99% (FI02 21%).

Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello bien implantado. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Escleras blancas, conjuntivas pálidas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales indoloros. Mucosas húmedas. Lengua central y móvil, piezas dentarias completas en regular estado, orofaringe sin lesiones. Cuello cilíndrico, simétrico, sin adenopatías. 

Tórax: diámetro ántero-posterior conservado. Columna sonora, indolora y sin desviaciones.

Aparato cardiovascular: no se observan latidos patológicos. No se palpa frémito. R1-R2 normofonéticos. Ritmo regular. No se auscultan soplos. Sin R3-R4.

Aparato respiratorio: expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad conservada. Hipoventilación generalizada, sin ruidos agregados. Excursión de bases conservada.

Abdomen: plano. Blando, depresible, indoloro. No se palpan visceromegalias. Traube libre, timpanismo conservado. Ruidos hidroaéreos conservados, no ausculto soplo.

Miembros: cicatrices de cirugía en brazo y antebrazo derecho. Deformidad de dedo medio derecho sin movilidad de la muñeca homolateral posterior a traumatismo, sensibilidad y pulsos conservados. Miembro superior izquierdo y miembros inferiores con motilidad, sensibilidad, tono, trofismo, reflejos osteotendinosos y pulsos en conservados. 

Neurológico: funciones superiores conservadas. Pares craneales, motilidad activa y sensibilidad conservadas. Signos meníngeos negativos. Marcha y equilibrio conservados. 

Genitales: testículos en bolsa, escroto sin lesiones. Pene sin lesiones ni secreciones.

Piel: equimosis en cara interna de muslo derecho y en sitios de venopunción. Petequias en cara interna de brazo derecho.

Exámenes complementarios:

-Laboratorios: 

Día 1

Día 11

Día 20

Día 37

Hemoglobina (g/dL)

5,6

6,9

6,6

5,6

Hematocrito (%)

16

17,9

19

16

Glóbulos blancos (cel/mm3)

2150 

(N 20%- L74%)

2800 (N: 690) 

2540 (N: 685) 

2910

Plaquetas (cel/mm3)

6000

18000

11000

–

Glicemia (mg/dl)

94

79

92

107

Uremia (mg/dl)

40

33

32

39

Creatininemia (mg/dl)

0,70

0,69

0,66

0,68

Sodio (mEq/l)

139

140

135

137

Potasio (mEq/l)

4

3,41

3,75

3,4

Cloro (mEq/l)

101

103

98

100

Calcio (mg/dl)

7,2

–

8,4

–

Fósforo (mg/dl)

2,1

–

4,8

–

Magnesio (mg/dl)

1,2

–

1,7

–

Bilirrubina total (mg/dl)

0,60

–

0,94

0,60

TGO (UI/L)

15

–

19

10

TGP (UI/L)

17

–

45

28

FAL (UI/L)

–

–

59

72

GGT (UI/L)

–

–

33

33

Albúmina (g/dl)

3,8

–

–

–

VES (mm/1°h)

2

–

22

9

PCR (mg/l)

0,6

–

25

2

TP (segundos)

11

–

–

–

KPTT (segundos)

25

–

–

–

CPK

222

–

–

–

LDH

125

–

183

–

-Frotis de sangre periférica: 

Día 14

Día 20

Día 35

Día 37

Microhematocrito (%) 

21

18

19

17

Leucocitos (cel/mm3) 

Neutrofilos segmentados 

Linfocitos 

2000

16%

82%

2500 

10%

90%

1500

2%

82%

1200

14%

86%

Serie plaquetaria 

20000

15000

48000

15000

-Recuento de reticulocitos (día 1): relativos 0,2%, absolutos 0,36%. Fracción de reticulocitos inmaduros 14,3%. 

-Orina completa (día 1): densidad 1010, pH 8. Leucocitos aislados. 

-Electrocardiograma (día 1): ritmo sinusal. FC 85 lpm. QTC 0.36 seg. Sin signos de isquemia aguda ni arritmia.

-Radiografía de tórax (día 1): Índice cardiotorácico conservado, No se observan radioopacidades parenquimatosas. 

-PCR SARS Cov2 (día 1): no detectable. 

-Hemocultivos (día 2): negativos.

-Urocultivo (día 2): negativo.

-Medulograma (día 4): aplasia medular pura.

-Anatomía patológica de médula ósea (día 4): marcadamente hipocelular para la edad (aplasia medular) con disminución de elementos hematopoyéticos de la serie mieloide y eritroide, ausencia de megacariocitos y dispersos linfocitos morfológicamente de rasgos maduros y reactivos.

-Inmunotipificación por citometría de flujo de medula ósea (día 4):   

Celularidad total: granulocitos neutrófilos 10%, monocitos 3%, serie eritroide 0,5 de total de células, linfocitos totales 81%, linfocitos T 78%, relación CD4/CD8 1.0, linfocitos B 13%, células NK 4%, células T-NK 5% del total de linfocitos. 

Células inmaduras: 

Precursores B: muy escasos