Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual: 

Comienza hace 3 meses con tumoraciones palpables a nivel inguinal izquierda, por lo que realiza consulta ambulatoria. Al presentar antecedente de tuberculosis por sospecha de reactivación de enfermedad se realizan múltiples estudios complementarios, donde se evidencian múltiples formaciones nodulares de distribución difusa en ambos parénquimas pulmonares y una colección hipodensa en la porción inferior del músculo psoas izquierdo que se extiende hacia el músculo ilíaco sospechosas de absceso o hematoma. Se realiza biopsia de una de las adenopatías inguinales la cual informa linfadenitis crónica granulomatosa necrotizante, sin evidencia de microorganismos con las coloraciones PAS y Ziehl-Neelsen. Se realiza lavado broncoalveolar  sin resultados patológicos.

De 1 mes de evolución, agrega dolor moderado de tipo punzante a nivel lateral de fosa iliaca izquierda, que evoluciona posteriormente con eritema y tumefacción local. Pasadas 2 semanas se intensifican el dolor y la tumefacción, agregando aumento de temperatura y secreción purulenta espontánea. Consulta a Guardia Externa de nuestro efector, donde se realiza drenaje de la misma y se indica tratamiento antibiótico empírico con amoxicilina/ácido clavulánico por 5 días, tras lo cual se decide su internación. 

Antecedentes personales: 

• VIH diagnosticado en el año 2013, en tratamiento irregular. Refiere buena adherencia desde hace 3 meses, con dolutegravir/tenofovir/lamivudina 50/300/300 mg. 

• Tuberculosis pulmonar multirresistente diagnosticada en el año 2016. Refiere haber realizado tratamiento completo por más de 1 año. 

• Sífilis en el año 2019. Realizó tratamiento con 3 dosis de penicilina banzatínica.

• Candidiasis orofaríngea, por lo que realizó tratamiento con fluconazol.

• Etilista de jerarquía

• Tabaquista de 30 paquetes/año 

• Usuario de cocaína desde los 18 años. Refiere abandono del consumo frecuente en octubre de 2020, con posteriores recaídas. Último consumo hace 3 días antes del ingreso. 

• Consumo ocasional de marihuana 

• Niega alergias medicamentosas 

Estudios previos

• Carga viral (Diciembre 2020): 119 copias     

• Recuento de CD4+ (Diciembre 2020): 177 cel/uL

• Baciloscopia de esputo (10/05/21): No se observan BAAR en 100 campos observados

• Tomografía de tórax y abdomen con contraste (12/5/21): Se visualizan múltiples formaciones nodulares de distribución difusa en ambos parénquimas pulmonares a predominio de los lóbulos inferiores, sólidas, la mayoría de contornos definidos y con signos de conexión vascular. La mayor de mayor tamaño se encuentra en el segmento medial del lóbulo medio y en segmento posterior del lóbulo inferior derecho. Estas manifestaciones podrían corresponder a proceso inflamatorio/infeccioso por microbacterias en primera instancia. Hepatomegalia. Se observa en la porción inferior del músculo psoas izquierdo y extendiéndose hacia el músculo ilíaco, el cual se muestra engrosado, una colección hipodensa, que mide aprox. 5 cm T x 17 mm AP x 4.3 cm CC, que plantea como diagnósticos diferenciales absceso vs hematoma. (IMAGEN 1, 2 y 3)

• Biopsia de ganglio inguinal (14/05/21): linfadenitis crónica granulomatosa necrotizante. Con las coloraciones PAS y Ziehl-Neelsen no se identifican microorganismos. Fragmentos de tejido fibroadiposo que exhibe marcada vasocongestión y focos de hemorragia reciente. No se observan signos de malignidad. 

Lavado broncoalveolar (20/05/21): No se obtuvo desarrollo de elementos fúngicos. Galactomananos  negativos. CMV no detectable.

Examen físico:

Impresión general: Lúcido. Buen estado general 

Signos vitales: TA  120/80   mmHg, FC 70 lpm, FR  16 rpm, T° 36  ºC, SatO2 99% 

Piel: Piel rosada. Presenta lesión palpable eritematosa, con aumento de temperatura, con abocamiento al exterior, sin secreción espontánea, en pared abdominal a nivel de fosa iliaca izquierda de 5 x 3 cm aproximadamente (IMAGEN 4).  

Sistema ganglionar: adenopatía cervical izquierda de menos de 1 cm, móvil, duroelástica. 

Cabeza:

Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares completos, no dolorosos. Pupilas isocóricas reactivas y simétricas.

Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos.

Cavidad bucal: mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas en regular estado. Lengua central y móvil.

Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones.

Cuello: cuello cilíndrico, simétrico. Sin ingurgitación yugular.

Tronco:

Columna: sonora, indolora.

Puño-percusión: negativa bilateral.

Edema sacro: ausente.

Tórax:

Aparato Respiratorio

Inspección: buena mecánica ventilatoria, sin reclutamiento ni tiraje.

Palpación: expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservada.

Percusión: sonoridad conservada.

Auscultación: murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.

Región Precordial:

Inspección: no se observa latido patológico

Palpación: no se palpan frémito ni latido patológico

Auscultación: ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos.

Abdomen y genitourinario:

Inspección: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral. 

Palpación: blando, depresible e indoloro.

Percusión: timpánico.

Auscultación: ruidos hidroaéreos conservados

Neurológico:

Funciones cognitivas superiores: lúcido

Pares craneales: conservados.

Motilidad Activa: conservada.

Tono muscular: conservado.

Reflejos osteotendinosos: conservados.

Babinsky, Hoffman: ausentes.

Marcha: conservada.

Pruebas cerebelosas: conservadas.

Sensibilidad: Táctil: conservada.

Algésica: conservada.

Sin flapping ni rueda dentada. 

Sin signos meníngeos.

Extremidades:

Superiores: Tono, trofismo, fuerza y sensibilidad conservados.  Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. 

Inferiores: Tono, trofismo, fuerza y sensibilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas. 

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

• Orina completa (DIA 0): color naranja, aspecto límpido, densidad 1034, pH 5, hemoglobinuria 3+, hematíes 20 x campo de 400x, leucocitos 1 x campo de 400x, células epiteliales 1 x campo de 400x, cilindros no se observan. 

• Ecografía de partes blandas de región inguinal y FII (DIA 0): múltiples estructuras ganglionares en rango no metálico, midiendo la mayor de ellas 17 mm (L), ubicada a nivel de FII. Se exploró la zona de flanco izquierdo no observándose colecciones francas. 

• Tomografía de abdomen y pelvis con contraste (DIA 0): Continúa visualizándose múltiples lesiones nodulares y pseudonodulares, sólidas y subsolidas, en ambas bases pulmonares, predominantemente subpleurales, la mayor a nivel de lóbulo medio que mide 16 mm. Correlacionar con antecedentes, clínica y laboratorio del paciente. Hepatomegalia Se evidencia ectasia piélica izquierda, ya visualizada previamente. Abundante residuo fecal en el marco colónico que dificulta su adecuada valoración. Adenomegalia iliaca izquierda, mide 21 mm en su eje corto. Se visualizan estigmas de linfadenectomía inguinal izquierda. Presenta en esa topografía múltiples estructuras ganglionares, que no superan el rango megálico. Continúa visualizándose engrosamiento de la porción inferior del musculo psoas izquierdo, extendiéndose hacia el musculo iliaco, donde persiste visualizándose una colección hipodensa con paredes reforzadas, de menor espesor a ese nivel que en estudio previo, midiendo 2.5 cm T x 8 cm CC x 2 cm AP. Actualmente se extiende rodeando hueso iliaco izquierdo, anterior a espina iliaca anterosuperior, llegando hasta plan subcutáneo, donde presenta un tamaño de 3 x 9 cm aproximadamente. También se identifica engrosamiento de porción inferior de musculo recto anterior izquierdo, asociado a otra colección hipodensa que se extiende a zona inguinal izquierda, no visualizada previamente, esta mide 28 mm CC x 47 mm T x 31 mm AP aproximadamente. Hallazgos compatibles con proceso inflamatorio infeccioso. Espondilolisis L5-S1 bilateral. (IMAGENES 5 a 10)

Evolución: 

A su ingreso se repite tomografía de abdomen y pelvis con contraste, en donde se  evidencian las lesiones pulmonares, la hepatomegalia y la ectasia piélica izquierda antes descriptas asociado a múltiples estructuras ganglionares inguinales izquierdas, colección en músculo psoas de menor tamaño pero mayor extensión y una nueva colección a nivel de músculo recto anterior.

Hacia el día 2 de internación se solicita punción guiada bajo tomografía de dichas colecciones para poder obtener una muestra representativa para poder enviar a anatomía patológica y a microbiología, la cual no se puede realizar de manera favorable ya que el paciente no tolera dicho procedimiento. Ese mismo día se retira del hospital sin indicaciones médicas y de forma voluntaria.

Imágenes del caso