Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico. | Discusión |

Enfermedad actual: Paciente varón de 63 años de edad que consulta por un cuadro de 4 meses de evolución caracterizado por dolor lumbar de tipo mecánico, de curso intermitente, que progresa hasta hacerse continuo, con irradiación a flancos y hacia región inguinal bilateral, con exacerbaciones de tipo punzante, de intensidad 10/10, que cede parcialmente a los analgésicos y que empeora con la bipedestación y maniobras de Valsalva cediendo con la sedestación.

De 2 meses de evolución presenta dificultad en la deambulación con limitación de las actividades de la vida diaria. Refiere, además, hiporexia de una semana de evolución.

Por dicho cuadro consulta en múltiples ocasiones, solicitándose para su estudio una resonancia nuclear magnética (RMI) de columna lumbosacra que evidencia la presencia de múltiples fracturas dorsales y lumbares por lo que se deriva a nuestra institución para estudio y tratamiento.

Niega fiebre, traumatismos recientes, pérdida de peso, sudoración nocturna, paresia o parestesias.

Antecedentes personales :

  • Otitis media crónica en la infancia, que presenta como complicación fistula epitimpánica derecha, con hipoacusia secuelar.
  • Ex tabaquista de 35 paquetes/año. Abandona el hábito hace 30 años.
  • Etilista ocasional.
  • Niega alergias.
  • Internación en Noviembre/2001 por meningitis aguda por Streptococo Pneumoniae, aislado en LCR y hemocultivos, realizando tratamiento antibiótico completo con betalactámicos.
  • Internación en Enero/2003 por meningitis aguda, realizando 14 días de Ceftriaxona e.v. examen directo y cultivo en LCR para Neumococo, Haemophilus influenzae y Meningococo negativos. Punción lumbar: elementos: 760 polimorfonucleares mm 3 .
  • Última internación en Septiembre/2010 por caída de altura ( 3 m aprox.), sin fracturas ni otro tipo de lesiones.

Estudios previos:

  • TAC de cráneo (27/11/01): engrosamiento que compromete a la caja del tímpano y parte del antro mastoideo y celdas periantrales. Engrosamiento del Tegmen Antri, como manifestación de proceso inflamatorio crónico.
  • TAC de ambos oídos (22/10/02 comparada a previa del 20/11/01): marcada alteración en el oído interno del lado derecho, con dilatación de los conductos semicirculares superior y externo, y la presencia de un trayecto fistuloso entre el conducto semicircular superior y el endocráneo, de dirección anteroposterior. Marcada alteración en la morfología de la cóclea del lado derecho. Ocupación parcial de las celdillas mastoideas y de antro mastoideo del lado derecho. Engrosamiento óseo del Tegmen Timpani, compatible con afectación inflamatoria crónica. No se evidencia la ocupación de la caja timpánica.
  • RMI de columna lumbosacra (17/04/16): múltiples fracturas aplastamiento del cuerpo vertebral T9, T10, T12, L1, L3, L4 y L5 a predominio del cuerpo vertebral de L1, el cual muestra protrusión del muro posterior al interior del canal con impronta en el espacio subaracnoideo premedular. La intensidad de la señal de los cuerpos vertebrales lumbares, del sacro y ambos iliacos es marcadamente heterogénea, que afectan no solo los cuerpos vertebrales sino también a los arcos posteriores compatibles con infiltración de la medula ósea. Cambios degenerativos interapofisarios en todos los niveles explorados. Discreta discopatía de L5-S1. El canal medula y raíces de la cola de caballo muestra alteraciones. Diámetros de canal raquídeo conservado.

Examen físico:

Impresión general: paciente vigil. Orientado en tiempo, espacio y persona. En decúbito indiferente. Impresiona moderadamente enfermo .

Signos vitales:  PA: 140/90 mmHg. FC: 91  lpm. FR: 20 cpm. T: 36,9 ºC . Sat.O 2 : 93% (FiO 2 21%). 

Cabeza y cuello : normocéfalo, cabello bien implantado. , mucosas húmedas, conjuntivas pálidas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Orofaringe sin lesiones. Mucosas semihúmedas con lengua de similares características. Cuello cilíndrico, simétrico. Ingurgitación yugular de 2/6 con colapso inspiratorio. Pulsos carotideos simétricos, sin soplos. No palpo tiroides.

Tórax : diámetro antero-posterior normal. Columna dolorosa a la espinopalpación a nivel de columna dorso-lumbar.

Aparato cardiovascular : no observo latidos patológicos. No palpo frémito. R1-R2 normofonéticos. Ritmo regular. Sin soplos, ni R3-R4.

Aparato respiratorio : respiración costo-abdominal sin tiraje ni  reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad y excursión de bases conservada. Murmullo vesicular bilateral conservado.

Abdomen : globuloso, sin cicatrices ni signos de circulación colateral. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando e indoloro. No palpo hepato-esplenomegalia. Timpanismo conservado. No ausculto soplos. Puño-percusión bilateral negativa.

Genitales: pene y escroto sin lesiones ni secreción. Testículos en bolsas sin cambios en el volumen.

Miembros : tono, trofismo, temperatura, sensibilidad y pulsos distales conservados. No palpo adenopatías ni edemas. Homans y Ollow negativos.

Neurológico : funciones superiores conservadas. Nomina, repite y comprende órdenes simples y complejas. Pares craneales conservados. Signos meníngeos negativos. Sensibilidad táctil y motilidad activa conservadas. Respuesta plantar indiferente bilateral. Marcha y equilibrio no evaluado por condición clínica del paciente.

Exámenes Complementarios:

Laboratorio:

Día 0

Día 3

Día 18

Hemoglobina (g/dl)

12,6

11,6

13,1

Hematocrito (%)

34

32,9

37,3

VCM (fl)

89

88

90

HCM (pg)

33

31

32

CHCM (g/dl)

37

35.1

35,1

G. Blancos (/mm³)

6.300

4.660

5.710

Plaquetas (/mm³)

180.000

178.000

250.000

Glicemia (mg/dl)

113

81

99

Urea (mg/dl)

50

44

65

Creatinina (mg/dl)

0.69

0,58

0,55

Sodio (mEq/l)

137

141

137

Potasio (mEq/l)

3.59

3,48

4,98

Cloro (mEq/l)

98

100

99

TP (segundos)

–

–

10,8

KPTT (segundos)

–

–

34

Bil. total (mg/dl)

0,61

–

–

Bil. Directa (mg/dl)

0,08

–

–

Bil. Indirecta (mg/dl)

0.53

–

–

GOT (UI/L)

61

–

–

GPT (UI/L)

52

–

–

FAL (UI/L)

57

–

–

GGT (UI/L)

68

–

–

Colinesterasa (UI/L)

9798

–

–

VES (mm/h)

50

–

17

PCR (mg/l)

15.2

–

7,91

Ca (mg/dl)

12,1

9,2

9,9

P (mg/dl)

2,9

2,2

2,5

Mg (mg/dl)

1,56

1,68

2,15

Proteínas totales (mg/dl)

6,82

Albumina (mg/dl)

4,26

3,76

•  Radiografía tórax frente y perfil: índice cardiotorácico conservado presenta arco aórtico prominente. Sin infiltrados parenquimatosos. Senos costo-frénicos libres. (Imagen 1).

•  Radiografía de calota frente: sin lesiones aparentes. (Imagen 2).

•  Radiografías de huesos largos (fémur y húmero): disminución de la densidad ósea. Sin fracturas ni lesiones focales. (Imágenes 5, 6, 7 y 8).

•  Orina completa: ámbar, límpida. pH: 6.5. Densidad: 1012. Leucocitos: 4-5 cél/campo. Cél epiteliales: 5-6 cél/campo. Sin piocitos ni gérmenes. Presencia de uratos amorfos.

•  ECG: ritmo sinusal, regular. FC: 87 lat/minuto. P: 0.06 seg. PR: 0.14 seg. QRS: 0.06 seg. QT: 0.28 seg. AQRS +55°. Sin signos de isquemia aguda.

•  Antígeno prostático específico -PSA-: 0,82 pg/dl

•  TAC de tórax, abdomen y pelvis con contraste (03/05/16): pequeño granuloma calcificado a nivel del segmento apical del lóbulo superior derecho, rodeado por un halo en vidrio esmerilado. Mide aproximadamente 5,5 mm de diámetro. Tractos densos fibrocicatrizales bibasales. Bronquiectasias arrosariadas en lóbulo superior derecho . Presenta formaciones diverticulares en colon sigmoides y colon descendente sin líquido libre ni neumoperitoneo. Fractura aplastamiento a nivel de L1, D4, asociados a importante disminución generalizada de la densidad ósea con cambios artrodegenerativos en toda la columna vertebral D8, D9, D10 sobre los platillos vertebrales a nivel central (fractura crónica). Se evidencia disminución generalizada de la densidad ósea nivel de los cuerpos vertebrales, sacros, ambos huesos iliacos y fémures proximales. (Imagen 3 y 4).

•  Proteinograma por electroforesis (04/05/16): Proteínas totales: 5,88 g%, albúmina: 3,40 g%, alfa-1 antitripsina: 0,25 g%, alfa-2 macroglobulinas: 0,88 g%, beta-1 haptoglobina: 0,51 G%, beta-2 transferrina: 0,34g%, inmunoglobulinas: 0,5 g%, cuantificación de IgG: 437 mg/dl, IgM: 15 mg/dl.

•  Orina de 24 hs (06/05/16) : proteinuria: 0,47 gr/24, creatininuria: 1567 mg/24 hs, urea urinaria: 54 mg/24 hs Na+: 482 meq/24hs, K+:116,2 meq/24hs, fosfaturia: 810 mg/24 hs, calciuria: 81 mg/24hs diuresis:3600 ml/24hs, clearence de creatinina:173 ml/min.

•  Dosaje de Paratohormona PTH- (10/05/16): 52 pg/dl

Evolución:

Paciente evoluciona con mejoría del dolor tras inicio de terapéutica con opiodes.

Al constatarse hipercalcemia se inicia tratamiento médico con hidratación y diuréticos con mejoría posterior.

Para completar el estudio con se realiza tomografía (TAC) de tórax, abdomen y pelvis que no evidencia lesiones ocupantes de espacio. Se solicita laboratorio con PSA, PTH que resultan normales.

Ante la sospecha de mieloma múltiple, se solicita proteinograma por electroforesis en suero que resulta normal, quedando pendiente la cuantificación en orina.

Se decide continuar estudios mediante la solicitud de centellograma óseo y punción de medula ósea.

Estudios complementarios pendientes:

•  Proteinograma por electroforesis en orina con proteína de Bence Jones.

•  Perfil tiroideo y perfil fosfo-cálcico

•  Centellograma óseo.

•  Punción aspiración de medula ósea.

Imágenes del caso