Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario

Discusión del caso clínico. | Presentación |

Voy a discutir el caso de un paciente varón de 35 años, sano previamente, con signos y síntomas compatibles con insuficiencia cardíaca congestiva, que se presenta hipertenso, con hallazgo analítico de anemia ferropénica y falla renal, e imagenes con poliadenopatías. Son muchos los problemas planteados, pero pienso analizar aspectos fundamentales de cada uno de ellos y analizar la relación existente entre ellos.

Comenzaré con la insuficiencia cardíaca, síndrome clínico caracterizado por síntomas típicos (como disnea, inflamación de tobillos y fatiga), que puede ir acompañado de signos (como presión venosa yugular elevada, crepitantes pulmonares y edema periférico) causados por una anomalía cardíaca estructural o funcional que producen una reducción del gasto cardíaco o una elevación de las presiones intracardiacas en reposo o en estrés. Es común de observar pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) en nuestras actividades asistenciales, pero lo que no es común es observar ICC en pacientes de 35 años, por lo que me pregunto ¿cuál será la etiología de

la ICC en este caso?

Se han publicado distintos artículos que estudian la ICC y su etiología, uno de ellos realizado por el
Colegio Americano de Cardiología, publicado en el Journal of the American College of Cardiology que utilizó una base de datos de otro estudio, el estudio CHARM en donde clasificaron a 3019 pacientes en distintos grupos etarios, y los compararon entre sí. En este estudio se encontró que en el grupo más joven (pacientes <40 años), la principal etiología es la miocardiopatía dilatada idiopática (MCDI), seguido de la enfermedad isquémica y de la causa hipertensiva en tercer lugar, y que la incidencia de estas últimas aumenta con la edad, así como disminuye la incidencia de la MCDI. Pero en este caso, en donde el paciente al primer día de internación presenta registro hipertensivo severo, ya lo podemos catalogar como hipertenso, presentando además retinopatía hipertensiva, y los hallazgos en el ecocardiograma de hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo, podemos inferir que la etiología en nuestro caso es la HIPERTENSIÓN ARTERIAL (HTA). Ahora, lo que me llama la atención no es que un paciente con hipertensión arterial presente miocardiopatía hipertensiva, sino que la desarrolle a tan temprana edad y con deterioro del funcionamiento, por lo que aquí me surge la pregunta, ¿tendrá una HTA secundaria?

La HTA secundaria se define como el aumento de la presión arterial debido a una causa identificable. Sólo el 5-10% de los pacientes con hipertensión tiene una forma secundaria.
¿Cuándo debemos sospechar HTA secundaria? La Sociedad Europea de Cardiología en su revisión “Secundary arterial hypertension: when, who, and how to screen?” sugiere que la causa secundaria de HTA deberá ser sospechada en caso de presentación a edades tempranas, ante registro severos de hipertensión arterial o ante la presencia de daño de órgano blanco, entre otros, como sucede en este caso.

Habitualmente hay elementos de la anamnesis, examen físico y estudios complementarios que
nos orientarán hacia una u otra causa, haré mención a alguna de ellas.

Enfermedad renal parenquimatosa:

La causa renal de la HTA se sospecha ante la presencia de todos o alguno de los siguientes hallazgos de laboratorio:

 Elevación de la creatinina sérica (> 1.2 mg/dL en mujeres o > 1.4 mg/dL en hombres)  Caída del filtrado glomerular estimado a menos de 60 ml/min/1.73 m2

 Presencia de eritrocitos y leucocitos en el sedimento y proteinuria.

La ecografía renal y de vías urinarias es útil para la visualización de alteraciones en el tamaño renal, la presencia de masas renales, cambios en el grosor cortical y obstrucciones al tracto urinario.

Enfermedad renovascular:

Consiste en el estrechamiento de la luz de una o de ambas arterias renales, ya sea por displasia fibromuscular o enfermedad ateroesclerótica. Se sospecha en las siguientes condiciones:

 Inicio abrupto de HTA o empeoramiento de HTA preexistente.  Presencia de soplo abdominal.  Presencia de enfermedad ateroesclerótica en otros sitios vasculares.  HTA refractaria.  Deterioro de la función renal asociado al uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARAII).  Episodios recurrentes de edema pulmonar o insuficiencia cardíaca congestiva.  Insuficiencia renal de causa desconocida.

 Fondo de ojo grado III o IV.

La ecografía doppler de las arterias renales constituye la primera aproximación diagnóstica.

Feocromocitoma

El feocromocitoma es un tumor productor de catecolaminas. Su sintomatología depende de la hipersecreción predominante de adrenalina o noradrenalina. Se debe sospechar esta entidad en pacientes con historia de HTA permanente con o sin crisis paroxísticas, o con crisis paroxísticas solamente, acompañadas de cefalea severa, palpitaciones, diaforesis, palidez, temblor, ansiedad, náuseas, dolor epigástrico, debilidad, pérdida de peso, etc. Cuando se lo sospecha, el abordaje inicial siempre será el diagnóstico hormonal mediante el dosaje de catecolaminas y sus metabolitos en plasma u orina, ácido vainillín mandélico, metanefrina y normetanefrina. Una vez hecho el diagnóstico bioquímico, se procede a la localización del tumor mediante tomografía axial computada o resonancia magnética nuclear de abdomen y pelvis o tórax. Es importante recordar que todos son métodos complementarios ya que ninguno posee el 100% de sensibilidad.

Hiperaldosteronismo primario

Las causas más frecuentes de hiperaldosteronismo primario son el adenoma (30 %) y la hiperplasia suprarrenal (70%) bilateral, y menos frecuentemente el hiperaldosteronismo respondedor a glucocorticoides o carcinoma suprarrenal. Debería sospecharse en todo paciente con HTA moderada, severa o resistente, hipokalemia espontánea o inducida por diurético, o hallazgo de una masa suprarrenal en un paciente hipertenso, o cuando existe historia familiar de HTA temprana o de accidente cerebro vascular en un menor de 40 años. La investigación comienza con los dosajes de aldosterona y actividad de renina plasmática (ARP). Previo a los dosajes hormonales se recomienda el uso de antagonistas alfa (terazosina o doxazosina) o antagonistas cálcicos (AC) no dihidropiridínicos, ya que no alteran la interpretación de los resultados. Cuando el cociente aldosterona (ng/dl)/ARP (ng/ml) es ≥ 30, y la concentración de aldosterona sea > 15 ng/dL, se debe completar la evaluación con una prueba confirmatoria para demostrar la imposibilidad de suprimir la secreción de aldosterona. Una vez confirmado el diagnóstico hormonal, se recomienda el uso de tomografía axial computada con técnica “multislice” con contraste endovenoso. De no ser posible se puede utilizar resonancia magnética nuclear.

El paciente además, se presenta con anemia. De acuerdo a los índices hematimétricos y parámetros del hierro (Fe) se trata de una anemia ferropénica. La anemia ferropénica es el tipo más frecuente de anemia que se produce por déficit de ingesta o de la absorción del Fe, o por un aumento de necesidades o pérdidas del mismo. Me pregunto, ¿existe alguna relación entra la ICC y la anemia ferropénica? La respuesta es sí. La anemia y deficiencia de Fe son comunes de observar en pacientes con enfermedades crónicas. Los primeros reportes de déficit de hierro en enfermedades cardiovasculares fueron hechos hace más de 50 años, encontrando activación del sistema simpático, hipertrofia del ventrículo izquierdo y dilatación, pero es en esta última década en donde fue reconocida como una importante comorbilidad en la ICC.

Muchos factores parecen influir en el desarrollo de anemia y ferropenia en pacientes con ICC, que no siempre se observan concomitantemente. Por lo general como causa de ANEMIA más de una etiología está implicada como la disfunción renal, hemodilución, la inflamación crónica, disfunción de médula ósea, resistencia a la eritropoyetina y la deficiencia de hierro. Y ¿cuáles son las causas de déficit de hierro? Por un lado la enfermedad renal crónica, en donde se observa ingesta reducida de hierro debido a bajo contenido proteico en la dieta, la disminución en la absorción de hierro por disfunción del epitelio intestinal por edema del mismo. Por otro lado el estado pro inflamatorio observado en la IC pueden causar anormalidades hematológicas por cuatro mecanismos: reducción en la producción de eritropoyetina, una menor respuesta de la médula ósea a los factores estimuladores hematopoyéticos, y la liberación de IL-6 que estimula la liberación de hepcidina que es una proteína producida en el hígado que produce una insuficiente absorción del Fe y además atrapamiento del Fe en macrófagos y hepatocitos no permitiendo su liberación a la sangre.

La administración de Fe endovenoso ha sido específicamente estudiada en dos ensayos clínicos aleatorizados. En el estudio FAIR-HF se ha demostrado que la carboximaltosa férrica endovenosa mejora el estado general de los pacientes, la calidad de vida y la clase funcional de la disnea en pacientes con déficit de hierro, anémicos y no anémicos con IC, y en el estudio CONFIRM-HF la capacidad de ejercicio mejoró en 24 semanas y redujo el riesgo de hospitalización de los pacientes con déficit de hierro e IC con fracción de eyección reducida (FEYr). Por lo que la Sociedad Europea de Cardiología en la última guía: “Guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica” recomienda considerar la administración de hierro endovenoso en pacientes sintomáticos con insuficiencia cardíaca con FEYr y déficit de Fe (clase IIA-

nivel A).

No obstante la relación entre insuficiencia cardíaca, anemia y déficit de hierro, considero oportuna la búsqueda de otras causas de anemia ferropénicas más frecuentes, como las pérdidas por vía digestiva por lo que recomiendo la realización de video endoscopia digestiva alta (VEDA) y colonoscopia, así como también aguardar el resultado del estudio de la médula ósea realizado por

el servicio de Hematología, que podría aportar información adicional.

Por otra parte, en el contexto del estudio por un síndrome constitucional, con pérdida de peso de aproximadamente 20 kg en los últimos meses, se le realiza tomografía de cuello, tórax, abdomen y pelvis, encontrándose múltiples adenopatías cervicales, mediastinales y lateroaórticas. El término adenopatía significa siempre “ganglio patológico”, a diferencia del término adenomegalia que

significa aumento del tamaño, que no siempre se corresponden.¿Por qué se producen?:

– Por aumento de los folículos linfoides ya sea de origen reactivo: infeccioso o inflamatorio, o de origen neoplásico como linfomas u otros síndromes linfoproliferativos. – Por hiperplasia del sistema mononuclear fagocítico.

– Por infiltración de células extrañas, como neoplasias.

Es importante conocer que la posibilidad de que una adenopatía sea reactiva o neoplásica dependerá de tres características principales: tamaño, localización y signos clínicos acompañantes.
En general aquellas adenopatías que presentan más de 2 cm de diámetro tienen más riesgo de ser malignas. Por otro lado, de acuerdo a la localización, en términos generales, las adenopatías supraclaviculares, mediastínicas y abdominales suelen ser neoplásicas, mientras que las laterocervicales y retrocervicales más comúnmente son reactivas. En cuanto a las características, será importante recabar si se trata de adenopatía localizada o si son generalizadas, en cuyo caso deberá pensarse en:

Enfermedades infecciosas como toxoplasmosis, mononucleosis infecciosa, infección por citomegalovirus. – Enfermedades autoinmunes. – Neoplasias hematológicas linfoides: como síndromes linfoproliferativos crónicos, linfoma

de Hodgkin, linfoma no Hodgkin.

En este paciente, de acuerdo a la presentación generalizada y la localización de sus adenopatías, el hecho de acompañarse de historia de fatiga, pérdida de peso (¿síntomas “B”?), me inclino a pensar que una neoplasia oncohematológica, más específicamente Linfoma de Hodgkin o Linfoma no Hodgkin, es un diagnóstico altamente probable, por lo que considero crucial el estudio histopatológico de la adenopatía más accesible y representativa para arribar a un diagnóstico.

Finalizando entonces, estamos frente a un paciente adulto joven, con insuficiencia cardíaca congestiva que considero que es de causa hipertensiva, y probablemente debido a una causa secundaria de hipertensión arterial, dado que se presenta a una tan temprana edad, y ya con múltiple daño de órgano blanco, por lo que creo oportuna la realización de un dosaje de aldosterona y actividad renina plasmática, a fin de descartar un HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO. Por otro lado se presenta con anemia ferropénica, cuadro que quizás descompensó su ICC, y que a su vez podría ser causa de la misma, o intensificado por la misma, pero dado que el hallazgo de anemia se produce en el contexto de poliadenopatías, y síndrome constitucional pienso más probable una causa oncohematológica, como ser un linfoma, para lo cual es fundamental la realización de una biopsia con estudio histopatológico, y a la vez aguardar el resultado del estudio de médula ósea, y de los estudios endoscópicos, no olvidando que su reciente diagnóstico de ICC conllevará un mayor riesgo cardiovascular lo que podría condicionar la realización de estudios y procedimientos futuros.

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Imágenes del caso