Ctedra de Clnica Mdica – Facultad de Ciencias Mdicas – Universidad Nacional de Rosario
|
Discusión del caso clínico. | Presentación | Objetivos:
Fiebre de origen desconocido En 1961, Petersdorf y Beeson definieron la fiebre de origen desconocido (FOD) como “la elevación de la temperatura por encima de 38.3º C, en varias ocasiones durante un período de más de 3 semanas de duración en pacientes ambulatorios o tras 3 días de investigación en pacientes hospitalizados y en los cuales no se identifica la causa”. Existen 4 grandes escenarios clínicos: Escenarios clínicos
Me voy a referir a la FOD clásica. Las causas se dividen en 4 grandes grupos: infecciosas, neoplasias, autoinmunes y misceláneas; existe un quinto grupo en el cual no se identifica la causa.
Dentro de las causas más frecuentes se encuentran las infecciosas seguidas de las neoplasias; por lo que en nuestro paciente se realizaron estudios para descartar las mismas. Ecocardiograma sin evidencia de vegetaciones, cultivos y serologías virales y para enfermedades endémicas que fueron negativos, se solicitó tomografía de tórax, abdomen y pelvis sin evidencia de abscesos, masas ni adenomegalias; por último se realizó punción aspiración de médula ósea que no evidenció células neoplásicas y siendo su cultivo negativo. Como hallazgo de jerarquía en la analítica se obtuvo anticuerpo anti-ANA y anti-ADN positivos a títulos altos asociado a hipocomplementemia, por lo que se sospechó una enfermedad autoinmune. Lupus eritematoso sistémico (LES) Es una enfermedad multisistémica crónica autoinmune que aparece a cualquier edad pero en la mayoría de los pacientes comienza entre los 15 y 55 años, con una incidencia de 1-23/100.000 habitantes/año. Predomina en las mujeres, con una proporción de 9:1 respecto a los hombres. Estos últimos tienen una incidencia de 4 al 22%. Se caracteriza por presentar polimorfismo clínico, manifestándose con síntomas generales y comprometiendo aparato gastrointestinal, osteo-articular y cutáneo, cardiovascular, respiratorio, sistema nervioso central, renal y líneas hematológicas. Nuestro paciente presentaba múltiples afectaciones: fiebre, fatiga, anorexia, mialgias, adenopatías, esplenomegalia, elevación de transaminasas, miositis, proteinuria, cilindros en el sedimento urinario, elevación de la creatinina, anemia normocítica normocrómica, leucopenia y trombocitopenia. En varones se caracteriza por mayor frecuencia de serositis, severa injuria renal y peor pronóstico. Existen parámetros serológicos para el diagnóstico de LES:
Nuestro paciente presentaba hipocomplementemia asociado a Ac. anti ANA y Ac. anti ADN positivos, lo que nos orienta a pensar que estamos ante un lupus eritematoso sistémico. Además, existen criterios de clasificación del LES utilizados para el diagnóstico, siendo necesaria la presencia de al menos 4 o más, incluyendo por lo menos 1 clínico y 1 inmunológico.
Manifestaciones clínicas y laboratoriales en el Lupus Eritematoso Sistémico. Mem. Inst. Investig. Cienc. Salud. 2016;14(1):94-109. Nuestro paciente presentaba 6 criterios de los mismos (afectación renal, leucopenia, trombocitopenia, ANA, anti-ADN e hipocomplementemia). El Colegio Americano de Reumatología propone los nuevos criterios de clasificación en el año 2019, debiendo el paciente presentar inicialmente Ac. anti ANA positivos a títulos mayor o igual de 1/80, y posteriormente se aplican criterios clínicos e inmunológicos, debiendo obtener un puntaje de 10 o más para pensar que estamos ante un LES. Nuestro paciente presentó 20 puntos.
Para evaluar el índice de actividad de la enfermedad se utiliza el score de SELENA-SLEDAI, donde se evalúan 24 dominios, dando como resultado la evidencia de actividad leve (< o igual a 3 puntos), moderada (entre 4 y 12 puntos) o severa (> de 13 puntos). Nuestro paciente presentó un puntaje de 15 (miositis, proteinuria, hipocomplementemia, anti-DNA+, fiebre, trombopenia y leucopenia), reflejando actividad severa.
Lupus eritematoso sistémico (II). Evaluación de la enfermedad. Tratamiento. Manejo de las complicaciones. Servicio de Reumatología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España. Polimiositis La polimiositis puede ocurrir a cualquier edad pero afecta principalmente a los adultos, cuya incidencia anual se estima entre 5 y 10 casos por millón de habitantes y afecta preferentemente a las mujeres, con una relación de 2 a 1. Existen criterios diagnósticos que se pueden observar en la siguiente tabla, los cuales nuestro paciente no cumplía.
P Cherin. Polymyasites et dermatomyosites. Elsevier, Paris. 14-245-8-50, 2003, 10 p. Esta entidad se caracteriza por la afectación muscular proximal, velocidad de eritrosedimentación elevada (VES), leucocitosis con neutrofilia, elevación de CPK, LDH y transaminasas, FAN + en un 30-50% y Ac. anti Jo 1 positivo. Nuestro paciente presentaba afectación muscular distal, VES normal, leucopenia y compromiso multiorgánico; por lo que este diagnóstico queda alejado. Enfermedad de Still del Adulto Enfermedad reumática inflamatoria de carácter sistémico, con tendencia a las recidivas y a la cronicidad, de etiología desconocida. Afecta a adultos jóvenes entre 16 y 35 años de edad, con una incidencia de 1 caso/100.000 adultos, con una relación varones/mujeres de 1:1. Se caracteriza por presentar fiebre en agujas (> 39 °C), con dos picos diarios a predominio vespertino; exantema máculopapular asalmonado y evanescente (87%), pudiendo ser pruriginoso y suele afectar a tronco y extremidades y respeta la cara, las palmas y las plantas. Además puede presentar odinofagia, artralgias y artritis (94%) con un patrón poliarticular, simétrico y migratorio, al inicio y con posterioridad se hace fija. Predomina en rodillas, muñecas, tobillos y pequeñas articulaciones de las manos incluyendo las interfalángicas distales. Mialgias generalizadas e invalidantes, adenopatías de consistencia blanda y móviles en región cervical seguida de la inguinal, submandibular y supraclavicular y esplenomegalia. En la analítica se puede evidenciar anemia normocítica y normocrómica, leucocitosis con marcada neutrofilia y trombocitosis. Reactantes de fase aguda elevados en el 100% de los casos. Presencia de ferritina y transaminasas elevadas, factor reumatoide y FAN negativos o presencia de títulos bajos. Existen criterios diagnósticos, los cuales nuestro paciente no reúne, por presentar fiebre pero sin patrón típico, no presentó exantema, artralgias ni artritis; con evidencia en analítica de FAN positivo a títulos elevados asociado a leucopenia y trombocitopenia, por lo que considero a este diagnóstico alejado.
Enfermedad de Still del adulto: Una gran simuladora. Experiencia clínica basada en 20 casos. M Ángela Carreño y colab.. Rev Méd Chile 2009; 137: 1010-1016. Síndrome hemofagocítico (SHF) o linfohistiocitosis hemofagocítica Se caracteriza por una activación inmune patológica, con signos y síntomas de inflamación excesiva, resultado de la disfunción de las células natural killer (NK) que lleva a sobreestimulación, proliferación y migración ectópica de células T. Se asocia a causas primarias y secundarias. Las primarias o hereditarias se caracterizan por ser de carácter autosómico recesivo. El diagnóstico se realiza en pacientes menores de 1 año en el 90% de los casos, con una incidencia de 1-2 casos/millón de individuos/año, aunque probablemente es una cifra subestimada, ya que en muchas ocasiones es un diagnóstico que no se sospecha. Las secundarias se asocian a causas infecciosas, neoplásicas o enfermedad del tejido conectivo, como se muestra en el siguiente cuadro:
Kouris E, Giansante E. Síndrome de activación macrofágica. Med Cutan Iber Lat Am 2006;34(4):145-154. Cuando se asocia LES a SHF, el cuadro se denomina Síndrome de Activación Macrofágica, con una prevalencia de 0,9 al 4,6%. Se caracteriza por su polimorfismo clínico. Se puede presentar como fiebre de origen desconocido, falla hepática aguda o sepsis. Se presenta con linfadenopatías, edemas generalizados, hipoproteinemia, sangrado en diferentes localizaciones, hepatoesplenomegalia, hepatitis, ictericia, síntomas neurológicos (convulsiones, meningismo, parálisis de nervios craneales, ataxia, disminución del estado de conciencia) y en el 50% de los pacientes el líquido cefalorraquídeo es anormal (pleocitosis a predominio de monomorfonucleares e hiperproteinorraquia), por lo que se debe realizar una punción lumbar (PL) de forma rutinaria. Además se manifiesta con alteraciones en la coagulación y presencia de citopenia, elevación de los triglicéridos, ferritina y LDH, disminución del fibrinógeno y VES dentro de parámetros normales. Nuestro paciente presentaba varias de estas manifestaciones clínicas y analíticas. Existen criterios diagnósticos, debiendo presentarse 5 o más de los mismos para pensar que nos encontramos ante esta entidad; nuestro paciente presentaba 6 (fiebre, esplenomegalia, citopenias, elevación de los triglicéridos y disminución del fibrinógeno, no evidencia de malignidad, ferritina elevada).
Síndrome hemofagocítico. Conceptos actuales. Karla Adriana Espinosa Bautista, 2013;149:431-7. El diagnóstico histopatológico se realiza por evidencia del histiocito con actividad hemofagocítica, siendo suficiente para el diagnóstico la presencia del 2% de las células con actividad en medula ósea, ganglio, bazo o hígado. Es frecuente que en un primer examen no se encuentren los fenómenos de hemofagocitosis, y son necesarias biopsias repetidas para su observación. Cabe destacar que un estudio negativo en médula ósea no excluye el diagnóstico de SHF. Su pronóstico es de alta mortalidad, con una supervivencia aproximada de 2 meses sin tratamiento. Existen criterios de diagnóstico preliminares para el síndrome de actividad macrofágica como complicación del LES, presentando nuestro paciente 9 de los mismos, teniendo una sensibilidad del 92,1% y una especificidad de 90,9%.
Síndrome hemofagocítico como manifestación clínica inicial del lupus eritematoso sistémico. Servicio de Reumatología, Hospital Universitario Donostia, San Sebastián, España. Nuestro paciente presentaba fiebre de origen desconocido con afectación multiorgánica, característica de ambas entidades y como dato analítico de jerarquía presentó anticuerpo anti-ADN y FAN positivo a títulos altos. Voy a hacer algunas consideraciones de complicaciones que presentó, como los edemas generalizados, que son consecuencia de sobrecarga hídrica asociado a un pro-BNP elevado secundario a fluidoterapia excesiva, con mejoría tras el tratamiento diurético. A su vez, se podía observar en la tomografía de tórax imágenes pseudonodulares en vidrio esmerilado distribuidas de base a vértice. Me pregunto si esto podrá tratarse de un cuadro de serositis, ya que también presentó derrame pericárdico leve asociado. Por último me pregunto cuál fue la causa de la falla renal. Considero que si bien el sedimento urinario evidenció cilindros granulosos compatibles con necrosis tubular aguda, la causa es multifactorial por presentar elevación de la CPK y uso de nefrotóxicos (antibióticos como vancomicina, medios de contraste y uso de diuréticos). Además considero que puede tratarse de una nefritis lúpica pese a no presentar sedimento activo y sólo manifestarse con aumento de la creatininemia y proteinuria de rango no nefrótico. Para concluir, nuestro paciente presentó fiebre de origen desconocido, de causa autoinmune, secundaria a lupus eritematoso sistémico, asociado como manifestación inicial a síndrome hemofagocítico. Considero alejada la posibilidad de asociarse a un proceso infeccioso, ya que por presentarse nuestro paciente gravemente enfermo y ante la sospecha de un síndrome hemofagocítico, se inició tratamiento empírico con pulso de corticoides asociado a antibioticoterapia de amplio espectro, presentando mejoría de la clínica y analítica. Pese a que no presentó en la biopsia de medula ósea el patrón histopatológico típico de hemofagocitosis, no considero necesaria la realización de una nueva, ya que cumple con los criterios clínicos para dicho diagnóstico. Por otro lado, considero pertinente la realización de biopsia renal por la sospecha de encontrarnos ante una nefritis lúpica que requerirá de tratamiento inmunosupresor. El tratamiento del síndrome hemofagocítico es controvertido y se encuentra actualmente en discusión por la poca evidencia existente, ya que se cree que esta entidad es subdiagnosticada en la mayoría de los casos. Existe un protocolo denominado HLH 94 y 04 para el tratamiento, pero el mismo generalmente es aplicado en pacientes pediátricos ante síndrome hemofagocítico primario. El mismo consiste en el uso de bloques de dexametasona asociados a ciclosporina, etóposido y metotrexato intratecal si presentase compromiso neurológico. Cabe destacar que en síndrome hemofagocítico secundario es fundamental la realización del tratamiento de la enfermedad de base. La realización de pulso de corticoides es el tratamiento de primera línea y se propone en todas las bibliografías y estudios. En caso de que el paciente presente mejoría tras el mismo, se sugiere seguimiento clínico y analítico a la espera de evolución; en caso contrario se utiliza como segunda línea ciclosporina o ciclofosfamida. En casos refractarios se puede utilizar rituximab, etóposido, infliximab, alemtuzumab y gammaglobulina, sobre todo en aquellos pacientes que cursen con un proceso infeccioso. Bibliografía:
|
Imágenes del caso
|
